I. PETUNJUK
Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Tersedia instalasi listrik 220 V
2. Tersedia instalasi pneumatik
3. Pencahayaan ruangan memadai
4. Sirkulasi udara memadai
Total =
Skor IV = Total/4 = ……….. .................
V PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
Total =
Skor V.A = Total/3 = ……….. .................
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
Total =
Skor V.B = Total/3 = ……….. .................
Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V.A Persyaratan Penguji Internal
5 V.B Persyaratan Penguji Eksternal
……… , ....................................2009
.............................. .........................................