PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI SNARS ED 1 INTERNASIONAL

18 Februari 2018 s.d. 18 Februari 2021

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 Malang 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id

BERITA ACARA
HASIL SELEKSI ADMINISTRASI
PENYEDIA JASA KEAMANAN PERORANGAN
DI LINGKUNGAN RSUD Dr. SAIFUL ANWAR
TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari ini Jumat tanggal 17 Enam Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
Panitia Seleksi Penyedia Jasa Keamanan Perorangan di Lingkungan RSUD Dr. Saiful Anwar Tahun
Anggaran 2024 telah selesai melaksanakan pemeriksaan administrasi, dengan kriteria LULUS, Lulus
Dengan Catatan dan Tidak Lulus. Adapun ketentuan tahapan selanjutnya sebagai beriku : dan Tidak
Lulus, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Peserta yang dinyatakan lulus akan memasuki seleksi Tahap II yang di mulai pada tanggal 20
November 2023;
2. Peserta yang dinyatakan Lulus Dengan Catatan wajib melengkapi kekurangan dokumen pada
pada saat tes tulis di hari Senin tanggal 20 November 2023. Apabila sampai dengan batas waktu
yang ditentukan, peserta tidak dapat melengkapi dokumen kekurangan, maka akan dinyatakan
gugur/ tidak lulus;
3. Peserta yang dinyatakan Tidak Lulus secara seleksi administrasi secara mutlak tidak dapat
mengikuti tes Tahap II;
4. Panitia akan menerbitkan pengumuman resmi yang terdiri dari peserta yang dinyatakan LULUS
dan Lulus Dengan Catatan yang akan diumumkan pada website
https://rsusaifulanwar.jatimprov.go.id pada tanggal 17 November 2023;
5. Daftar rekapitulasi seleksi administrasi Tahap I terlampir dan menjadi kesatuan berita acara ini;

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Malang,
 Lampiran : Berita Acara Hasil Seleksi Administrasi
Penyedia Jasa Keamanan Perorangan di
Lingkungan RSUD Dr. Saiful Anwar Tahun
Anggaran 2023

PERSYARATAN
NO Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir
Pelatihan Hasil Lab
Ijazah SKCK Keterangan
Satpam Narkoba

1 Achmad Ferry Kurniawan Malang 23/05/2001 √ √ √ √

2 Achmad Ridho Prasetyo Aditya Malang 21/05/2002 √ √ √ √
3 Achmad Ryan Pratama Malang 11/07/1997 √ √ √ √
4 Adi Krismawan Malang 09/03/1980 √ √ √ √
5 Adi Kusuma Putra Jember 04/04/1991 √ √ √ √
6 Agus Suharto Malang 17/08/1972 √ √ √ √
7 Ahmad Sutaji Malang 18/07/2002 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
8 Ahmat Riyan Sabana Pasuruan 22/04/1989 √ √ √ √
9 Alfa Arifin Lumajang 07/03/1989 √ √ √ √
10 Andika Mahfudz Malang 20/08/1985 √ √ √ √
11 Andika Pratma Malang 03/03/1994 √ √ √ √
12 Andreas Hadi Saputro Malang 23/11/1979 √ √ √ √
13 Anggi Hermawan Malang 24/11/1997 √ √ √ √
14 Anggi Pradana Sugianto Malang 18/04/1998 √ √ √ √
15 Anggik Firmansah Jember 06/12/1997 √ √ √ √
16 Arendy Indra Saputra Surabaya 17/10/1992 √ √ √ √
17 Aris Malang 24/03/1995 √ √ √ √
18 Bagus Sujatmiko Pasuruan 31/08/1984 √ √ √ √
19 Bagyo Sani Tutur Arifin Rembang 28/07/1990 √ √ √ ꭗ lulus dengan catatan skck diperpanjang
20 Billi Candra Ardiansa Malang 18/04/1995 √ √ √ √
21 Budi Darmawan Malang 01/07/1994 √ √ √ √
22 Budi Utomo Malang 12/09/1980 √ √ √ √
23 Cahyo Septian Hariyanto Malang 21/09/1988 √ √ √ √
24 Dedik Firmansyah Malang 13/12/1990 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
25 Deni Purwanto Malang 16/08/1985 √ √ √ √
26 Dian Andrianto Malang 08/08/1991 √ √ √ √
27 Didin Trio Kurniawan Malang 14/05/1993 √ √ √ √
28 Digo Wiyono Eka Noerdiansyah Malang 09/08/1978 √ √ √ √
29 Dionsudarmanto Malang 17/02/1983 √ √ √ √
30 Dodik Khoirudin Malang 16/04/1987 √ √ √ √
31 Dufan Hadi Prasetyo Malang 07/09/1999 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
32 Eko Priyantono Malang 26/03/1990 √ √ √ √
33 Elvan Handika Putra Malang 10/11/1995 √ √ √ √
34 Erik Setioadi Malang 08/11/1992 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
35 Firdaus Al Ghifari Malang 19/06/2003 √ √ √ √
36 Graita Nila Giri Samarinda 15/12/1986 √ √ √ √
37 Hadori Malang 18/06/1998 √ √ √ √
38 Hageng Sandi Yudha Malang 28/01/1982 √ √ √ √
39 Hamdan Saputra Jember 11/01/1997 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
40 Handriono Malang 12/01/1966 √ ꭗ ꭗ √ Tidak Lulus karena tidak mempunyai GP
41 Haris Baihaqi Malang 10/04/1977 √ √ √ √
42 Hendri Dwi Mardianto Sumenep 22/07/1992 √ √ √ √
43 Hendry Susanto Malang 26/09/1978 √ √ √ √
44 Heru Setyawan Malang 16/06/1987 √ √ √ √
45 Huda Prastiawan Malang 12/01/1993 √ √ √ √
46 Imam Saifudin Malang 04/09/1991 √ √ √ √
47 Irfan Malang. 01/04/1980 √ √ √ √
48 Irfan Arifin Malang 24/06/1995 √ √ √ √
49 Isti Wedari Malang 16/09/1989 √ √ √ √
50 Iwan Fauzi Malang 18/10/1994 √ √ √ √
51 Junaedi Malang 20/09/1986 √ √ √ √
52 Lilik Ekawati Malang 02/12/1979 √ √ √ √
53 Lukman Hadi Malang 26/09/1982 √ √ ꭗ √ Lulus dengan catatan tes narkoba
54 M.Fauzan.Fathir.Rokhman Pasuruan 19/12/2004 √ √ ꭗ ꭗ Lulus dengan catatan skck dan Lab
55 Mareta Dewantono Pasuruan 10/03/1991 √ √ √ √
56 Mashuri Malang 21/10/1992 √ √ √ √
57 Moch Fahrudin Ulum Malang 27/07/1995 √ √ ꭗ √ Lulus dengan catatan tes narkoba
58 Mohamad Lutfi Handoko Malang 09/03/1986 √ √ √ √
59 Muchammat Sholeh Chuddin Pasuruan 17/03/1982 √ √ √ √
60 Muchromin Malang 07/11/1979 √ √ √ √
61 Muh.Badruddin Anwar Malang 26/01/1994 √ √ √ √
62 Muhamad Junaedi Malang 05/10/2001 √ √ √ √
63 Muhammad Agus Setiawan Malang 10/08/1992 √ √ √ √
64 Muhammad Alifi Malang 21/11/1996 √ √ √ √
65 Muhammad Khoiri Affan Probolinggo 02/04/2002 √ √ √ √ lulus dengan catatan tes narkoba
66 Mulyono Malang 26/05/1983 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
67 Mushollin Malang. 15/11/1976 √ √ √ √
68 Nopy Adie Prasetyo Malang 16/11/1988 √ √ √ √
69 Nurdian Pristian Wanto Malang 19/04/1998 √ ꭗ √ √ Tidak Lulus Karena tidak memiliki GP
70 Nurul Aini Yakin Malang 11/11/1980 √ √ √ √
71 Ovan Angga Pratama Malang 15/10/2003 √ √ √ √
72 Prajoko Malang 03/04/1976 √ √ √ √
73 Prasetya Wahyu Indrasulo Malang 03/05/1985 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
74 Pujo Pangestu Pasuruan 06/01/1994 √ √ √ √
75 Purba Irawan Ponorogo 23/06/1985 √ √ √ √
76 Rachmad Yudi Probolinggo 04/03/1976 √ √ √ √
77 Rafli Yodi Satria Malang 18/05/2002 √ √ √ √
78 Rambu Kahi Bunga, S.Pd Kondamara 08/04/1995 √ √ √ √
79 Rani Rahmadilla Kediri 11/09/2002 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
80 Riyanto Wicaksono Malang 22/04/1990 √ √ √ √
81 Rizal Fadhilah Malang 12/03/2005 √ √ ꭗ √ Tidak lulus karena Usia dibawah 20
82 Saifudin Yuliansah Pasuruan 10/11/1991 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
83 Saiful Aziz Malang 29/03/1980 √ √ √ √
84 Sandy Kurniawan Pasuruan 05/01/1992 √ √ √ √
85 Santoso Hadi Laksono Malang 11/09/1984 √ √ √ √
86 Shandy Handika Trenggalek 22/04/1996 √ √ √ √
87 Sugeng Hariyadi Malang 10/10/1978 √ √ √ √
88 Suherman Malang 18/10/1986 √ √ √ √
89 Sulis Kurniawan Malang 15/09/1988 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
90 Supriyadi Tulungagung 30/05/1974 √ √ √ √
91 Syaiful Anwar Malang 01/02/1982 √ √ √ √
92 Tofan Teguh Prasetyo Malang 17/04/1995 √ √ ꭗ √ lulus dengan catatan tes narkoba
93 Tutuk Priasmoko Malang 24/03/1985 √ √ √ √
94 Veri Aryandani Malang 25/04/1993 √ √ √ √
95 Vidy Pratama Cahyanto Malang 03/03/1987 √ √ √ ꭗ lulus dengan catatan SKCK
96 Wahdatur Rike Uyunul Mukarromah Jember 15/11/2023 √ √ √ √
97 Wahyu Purwantoro Malang 05/10/1990 √ √ √ √
98 Yaa Muhammad Ashrofi Sidoarjo 06/09/1995 √ √ √ √

Malang,
Panitia Seleksi Administrasi Calon
Penyedia Jasa Keamanan
Kepala Bagian Umum
RSUD Dr Saiful Anwar

ttd

SIGIT TRI CAHYONO, SKM., M.Kes.

NIP. 19660424 198902 1 003