PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

D I N A S K E S E H A T A N
Komplek Perkantoran Pemda Jl. Buay Subing Sukadana Kode Pos 34194

Telp. (0725) 625041

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

LAMPUNG TIMUR NOMOR : 440/01 a •= /03-SK/2018
TENTANG

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KABUPATEN

LAMPUNG TIMUR TAHUN 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR,

Menimbang : a. bahwa untuk mengukur kinerja dan mutu pelayanan di

puskesmas, perlu ditetapkan indikator penilaian kinerja
puskesmas;
b. bahwa untuk maksud sebagaimana huruf a di atas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1999, tentang

Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Way Kanan,
Kabupaten Daerah Tingkat II Lampung Timur dan
Kotamadya Daerah Administratif II Metro (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 46,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3825);

2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintaban Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubab beberapa kali terakbir Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

6. PeraturanMenteriKesehatanNomor
741/MENKES/PER/VII/ 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

128/Menkes/SK/lI/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 18

Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Lampung Timur (Lembaran
Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2016 Nomor
18);

10.Peraturan Bupati Lampung Timur Nomor 71 Tahun 2016

tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi,
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun
2016 Nomor 71).

MEBfUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN
LAMPUNG TIMUR TENTANG INDIKATOR PENILAIAN
KINERJA PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2018.
KESATU : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan indikator

yang digunakan oleh puskesmas dalam penyusunan

perencanaan tabunan program puskesmas, monitoring
pelaksanaan program dan alat untuk mengukur pencapaian
kinerja program dan mutu pelayanan puskesmas.
KEDUA : Indikator penilaian kinerja puskesmas sebagaimana dimaksud

pada diktum KESATU tercantum dalam lampiran keputusan ini .

KETIGA : Untuk mengevaluasi tabapan pencapaian indikator kinerja,

puskesmas menetapkan target indikator kinerja bulanan, tiga

bulan dan enam bulan sesuai dengan target kinerja tabunan
puskesmas.
KEEMPAT : Hasil pencapaian indikator kinerja puskesmas wajib dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
melalui sistem pelaporan yang telah ditetapkan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukadana
pada tanggal : 2 OzvK^oa^.• 2018

Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMPUNGTIMUR

DINAS
KESEHATAN

SYAMS SH.MM
NIP. 19710328 199203 1 002

Tembusanyth.;
1. BupatiLampungTimur

3. Kepala Bappeda Kab. L a m p u n g T i m u r

4. Kepala Bagian Organisasi Setdakab. L a m p u n g T i m u r .
 Lampiran I :
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur Nomor
440/ O\8-V03-SK/2018 tentang Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas Kabupaten Lampung Timur Tahun 2018

INDIKATOR PENLAIAN KINERJA PUSKESBIAS

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2018

I. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial

TARGET
JENIS VARIABEL INDIKATOR KINERJA
KINERJA
Kesehatan Masyarakat 1 Persentase Persalinan oleh Nakes di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 93%
KIAdanKB

2 Persentase Persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih 94%

3 Persentase Ibu hamil mendapatkan ANC (Kl) lengkap 100%
4 Persentasf Thu Hamil mpurfanatlcaTi ANO ^^C41 IpntrWar* 100%
5 Persentase Ibu hamil mendapatkan penanganan komplikasi kebidanan 100%

6 Cakupan desa yang melaksanakan kelas ibu hamil 90%

7 Cakupan desa yang melaksanakan orientasi P4K 85%
8 Persentase Ibu Nifas mendapatkan pelayanan nifas (KFl) 94%
9 Persentase Ibu Nifas mendapatkan pelayanan nifas (KF3) 94%
10 Cakupan peserta KB aktif 74%
11 Cakupan kunjungan bayi 94%
12 Persentase Kunjungan Neonatal Pertama (KNl) 98%
13 Persentase Kunjungan Neonatal Lengkap (KN3) 94%
IT^ WcuLUpcUl t^eilculgclllcul I^OmpUKdSl pelUo. iNCOIXaUcU XvlSLl 1 nno/,
IKJKJ /O
15 Cakupan Pelayanan Anak Balita 71%
16 Persentase lansia yang mendapatkan pelayanan kesehatan 83%
Perbaikan Gizi1 Persentase Kasus Balita Gizi Buruk yang mendapatkan perawatan
100%
Masyarakat
2 Persentase Balita yang ditimbang berat badannya D/S 82,06%
3 Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASl ekslusif 80%
45%
4 Persentase Rumah Tanffffa mensrkonsumsi ffaram beriodium 99,22%
5 Persentase BaHta 6-59 bulan mendapat kapsul Vit A 88,52%
6 Persentase Ibu hamil mendapatkan tablet tambah darah (TTD) 90
93%
tablet Fe3 selama masa kehamilan
7 Persentase Ibu KEK yang mendapatkan makanan tambahan 50%
8 Persentase Balita Kurus yang mendapatkan makanan tambahan
50%
9 Persentase remaja putri yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD)
25%
10 Persentase Ibu Nifas mendapatkan kapsul vitamin A 87%
11 Persentase Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
42%
12 Bayi dengan berat badan lahir rendab (BBLR) 8,6%
13 Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS 100%
14 Persentase Balita ditimbang yang naik BB/(N/D) 84%
15 Persentase Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T) 1,2%
16 Persentase Balita ditimbang yang tidak naik BB 2 kali berturut-turut (2T) 2,06%
17 Persentase Balita di Bawab Garis Merab (BGM) 0,6%
18 Prevalensi Anemia pada ibu hamil 29,9%
Promosi Kesehatan 1 Persentase Desa Siaga Aktif dengan strata Pumama Mandiri 15%
dan Pemberdayaan
Masyarakat
2 Persentase Masyarakat bidup bersib dan sebat 85%
3 Jumlah Kebijakan publik yang berwawasan tentang kesehatan 3
 TARGET
J E N IS VARIABEL INDIKATOR KINERJA
KINERJA
4 Jumlah organisasi masyarakat yang memanfaatkan 1
sumberdayanya untuk kesehatan
5 Jumlah desa yang memiliki kebijakan PHBS 1
6 Persentase posyandu Aktip 65%
7 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan minimal 5 tema 100%
kampaye Gerakan Masyarakat Hidup sebat
8 Persentase desa yang memanfaatkan dana desa untuk Upaya 40%
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
 9 Jumlah dunia usaba yang memanfaatkan dana desa untuk Upaya 1
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
10 Kuniunfyan nimab intervensi PTS-PK 100%

X\, XXIXXXJ X X X X ^ C U X X kXXXXOXX X L X L ^ X V ^ X X i 9 X X LtJ 1 X v

Kesehatan Lingkungan 1 Persentase Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 85%

^ i r c : i OX^XXLCLoC I ^ C l l U L l U L l A . XJX^lXfitXLL CUVOCO o\j111 /o

L J C l i V C l c t l l l 14. L C U i L C l I l C l i 4 C l . L I CLLX 111 111 IJ

3 Persentase Sarana air minum vanff dilakukan nenfawasan 60%

X v.. X V-X V-. XXX. XX- v.- x X tx_x ^X-X X X-X XX-XJL • • • • • x ^ i i , y ^ i 1 1^ 111T 1 ix X I 1X T i l lfc—Xv.. X X — XX VT XX.V.XX x_x X
4 Persentase Kualitas air minu m yang memenuhi syarat 75%
5 Persentase Penduduk dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang 85%
layak
6 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 230
7 Persentase Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan 85%
8 Persentase Tempat pengelolaan makanan yang memenuhi syarat 49%

Wesebatao
AX'ixX.XXuLCxXX
9 Persentase TP Pestisida yang memenuhi syarat kesehatan 80%
10 Persentase Industri Rumah Tangga yang memenuhi syarat 49%
11 Persentase Jajanan Anak Sekolab yang memenuhi syarat 80%

Upaya Pemherantasan a. Imunisasi dasar :

dan Pencegahan 1 Cakupan imunisasi HBo 95%
Penyakit Menular 2 Cakupan imunisasi BOG 95%
3 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 1 95%
4 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 2 95%
5 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 3 95%
6 Cakupan imunisasi PoUo 1 95%
7 Cakupan imunisasi Polio 2 95%
8 Cakupan imunisasi PoUo 3 95%
9 Cakupan imunisasi Polio 4 95%
10 Cakupan imunisasi Campak 95%

b. Imunisasi lanjutan :
1 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 18 bulan 70%
2 Cakupan imunisasi Campak 24 bulan 70%

c. Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) :

1 Cakupan Kampanye MR 95%
2 Cakupan DT kelas 1 98%
3 Cakupan TD kelas 2 98%
d. Cakupan UCl desa 100%
e. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 92,5%
f. Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT 2+ 80%

Survailans Epidemiologi
 TARGET
J E N IS VARIABEL INDIKATOR K I N E R J A
KINERJA
1 Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan 100%
penyelidikan epidemiologi <24 jam
2 Persentase sinyal kewaspadaan dini yang direspon 100%

Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit

1 CNR (Case Notification Rate) / CDR semua kasus TBC diobati 70%
x V x c x i X L i p c u i IXC U C l l l d b l l c u x pcilgUUelLclll aCliiUcLIxdSUS 1 r >Xx ^SCIllOUn 0& QAO/

pengobatan lengkap) yuvo

3 Terduga TB yang diperiksa 28180
4 Cakupan Penderita TB Paru di skrining HIV 100%
5 Cakupan penemuan dan pengobatan diare 100%
6 Cakupan penemuan pneumonia pada Balita 80%
7 Cakupan penderita HIV yang mendapatkan penanganan 100%
8 Cakupan skrining HIV pada orang berisiko (ibu hamil, warga binaan 100%
pemasyarakatan, waria, LSL (Laki-laki seks Laki-laki, WPS (Wanita
Pekerja Seks) langsung/tidak langsung, pasangan berisiko, pasien IMS
8s pelanggan seks)
 9 Cakupan skrining Infeksi Menular Seksual pada orang berisiko 100%

10 Cakunan nenderita kusta vane menvelesaikan nenffobatan iRFTi >90%

^ w X • Xi yx X..XXXXXXXXLXX XX *XXX.. w .XX XXL I I I XX^y XxXVx U1 X 1 1 X-XXXX X—XiX VX X—XXX ccxx X 1 X XX XJ

11 % penatalaksanaan kasus kronis Filanasis 100%

12 Insiden Rate Kasus DBD <
49/100.000
t ^ j s T i «4i 1 / 4 i 1L"
pcxiu.UU.U.Jv

13 Penderita DBD yang Ditangani 100%

14 Case Fatality Rate (CFR) penderita DBD < 1%
15 Penderita Hepatitis yang ditangani 100%

16 Pemberian obat cacing pada anak 1-12 tb 100%

17 Ibu hamil anemia positif telur cacing diberikan obat cacing 100%
18 Penderita GHPR (Gigitan Penular Hewan Rabies) ditangani 100%
(Post Treatment)
19 Kasus Kiinis yang diKontirmasi lao/KUl (Rapid Detection lest) 60%

20 Kasus Positif Malaria ynag mendapatkan pengobatan standar 100%

21 Skrining DDHB pada bumil 100%

Pengendalian Penyakit 1 Prevalensi tekanan darah tinggi 23,79%

Tidak Menular 'J A Af^-*W X—. X" . X" . Ix x". x-X 1 X .—» xx vxX-X~.TY X—. 1 xx^x xxx ^x i-x A AX^^X A
1D,'4-U
z MeiupertajianKari prevalensi oDesiias
3 Persentase Sekolah menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) /o 50%
/I nA.*c,a..l',^cx xlxc!, TTXixn -mxlxlxoxnxlxxx, 1 x x/v.xXx.x x.xxr,iv, x 1 i i ou /o
H cerscniase uesa yang niciaKsanaivaii Kcgiaian posoinuu
5 Persentase perempuan usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker 40%
payudara dan kanker leber rabim
6 Persentasi penduduk usia 15 -59 tahun yang mendapatkan skreening 100%
kesehatan
7 Persentasi penduduk usia 60 tahun ke atas yang mendapatkan 100%
skreening kesehatan
8 Persentase penderita Hipertensi mendapat pelayanan sesuai standar 100%

9 Persentase penderita Diabetes MeUtus mendapat pelayanan 100%

sesuai standar
II. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Pelayanan Rawat 1 Angka Kunjungan Rawat Jalan 30%
Jalan / Rawat Inap
2 Angka Kunjungan Rawat Inap 30%
 TARGET
J E N IS VARIABEL INDIKATOR KINERJA
KINERJA
3 Angka kontak 100%
4 Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik < 5%
5 Penyediaan rekam medis rawat jalan 100%
6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
Pelayanan 1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100%
Gawat Danirat
2 Ketersediaan peralatan, sarana dan prasarana dan obat 100%
memenuhi standar
3 Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah 100%
selesai pelayanan
Pelayanan 1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fomas 90%
Kefarmasian
2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 90%
Pelayanan 1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100%
Laboratorium
2 Kesesuaian basil pemeriksaan 100%
Pelayanan satu hari 1 Pelayanan satu hari (one day care) dilakukan oleh tenaga yang kompeten 100%
(one day care) /too/
Pelayanan Rawat Inap 1 BOR 40%

2 Visite pasien rawat inap dUakukan oleh dokter 100%

3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100%
4 Pertolongan persalinan normal oleh tenaga kesehatan terlatih 100%
5 Pelayanan konsebng gizi 80%
III. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kesehatan Keija 1 Persentase Pos UKK yang terbentuk (setiap puskesmas minimal memiliki 100%
1 Pos UKK)
2 Persentase Pos UKK yang dibina 100%
3 Persentase Pekerja yang mendapat pelayanan kesehatan kerja 80%
Kesehatan Olah Raga 4 Persentase Pekerja yang menggunakan APD 80%
1 Persentase kelompok olah raga yang dibina 100%
2 Persentase orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan olabraga 100%
(Konsultasi, Tes kebugaran baji dan pelayanan cidera)
Kesehatan Jiwa 1 Persentase kasus gangguan jiwa yang ditangani 100%

Perawatan Kesehatan 2 Persentase kasus pasung yang ditangani 100%

1 Rasio kunjungan rumah 10%
Masyarakat 2 Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapatkan 30%
keperawatan kesehatan masyarakat (home care)
Kesehatan Indera 3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga 60%
1 Jumlah puskesmas yang mampu melakukan deteksi dini dan merujuk 50%
Kesehatan Tradisional kasus katarak di puskesmas 55%
1 Persentase Penyebat Batra yang terdata
2 Persentase penyebat tradisional yang terdaftar 1%
3 Persentase batra yang memiliVd izin 1%
4 Persentase kelompok asuban mandiri kesehatan tradisional 2%
5 Persentase sarana kosmetika dan sarana tradisional yang diawasi 7%
Kesehatan Remt^a 6 Persentase desa yang memiliki toga madya 10%

1 Cakupan Penjaringan Kesehatan siswa SD kelas 1 97%

2 Cakupan Penjaringan Kesehatan siswa kelas 7 dan 10 97%
Kesehatan Lansia 3 Rematri yang mendapatkan tablet tambah darah 25%
1 Persentase lansia yang mendapatkan pelayanan kesehatan 100%
2 Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia Lanjut (Posyandu Lansia) 100%
Kesehatan Sekolah 3 Desa yang memiliki Posyandu Lansia 100%

1 Cakupan Sekolab (SD/Ml/Sederajat) yang Melaksanakan Penjaringan 100%

(UKS) Kesehatan
2 Pembentukan Dokter kecil tingkat SD 100%
3 Pembinaan UKS di SD/Ml 100%
rv. Upaya Penu^jang
Farmasi 1 Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan 100%
2 Ketersediaan Obat esensial 100%
3 Ketersediaan Obat Generik 100%
 TARGET
J E N IS VARIABEL INDIKATOR KINERJA
KINERJA
4 Tata kelola Obat sesuai standar
100%
5 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
Laboratorium 1 Hasil lab terkonfirmasi kepada petugas medis / berkompeten 100%
Sederhana
Pit. K E P A L A DINAS K E S E H A T A N

KABUPATEN
DINAS

. KESEHATA
VtSYaMSSraJAL . SH.MM
NIP. 19710328 199203 1 0 0 2
 L a m p i r a n II :
K e p u t u s a n Kepala D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n L a m p u n g T i m u r Nomor 4 4 0 / h (8- L/o3-SK/2018

tentangIndikatorPenilaianKinerjaPuskesmas KabupatenLampungTimur Tabun2018

I N D I K A T O R D A N T A R G E T K I N E R J A M U T U P U S K E S M A S T A H U N 2018

No Jenis Variabel Definisi Operasional Periode Analisa Cara Perhitungan Sumber Data Penanggung Jawab/PJ Target

1 2
1. SKM (Survei Kepuasan
Masyarakat)
Pengumpul Data
3 4 5 6 7 8
Pemyataan puas oleh pelanggan 1 tahun sekali Jumlah kumulatif hasil Survey dengan kuesioner, Tim mutu Puseksmas >80%
terhadap pelayanan di Puskesmas penilaian keputusan dari pasien laporan analisa dan RTL
(Permenpan RB no 18 Tahun yang disurvei (dalam prosen)
2014) dibagi jumlah total pasien yang
disurvey (n minimal 150) dikali
100%

2 Survey Kepuasan Pasien
Pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap unit pelayanan di
Puskesmas (poll rawat jalan,
UGD, Gigi, lab, Farmasi, Rawat
Inap, Poll umum)
3 bulan untuk Jumlah kumulatif hasil Survey dengan metode koin Tim mutu Puskesmas >80%
survey koin, 6 bulan penilaian kepuasan dari pasien dan atau kuesioner, laporan,
untuk survey yang disurvey (dalam prosen) analisa dan RTL
dengan kuesioner dibagi jumlah total pasien yang
secara internal disurvey dikali 100%

3. Penanganan Pengaduan Pemyataan ketidak puasan Sebulan sekali Jumlah pengaduan pelanggan Catatan pengaduan pelanggan, Tim mutu Puskesmas 100% RTL, T L
Pelanggan pelanggan terhadap pelayanan yang telah ditangani dibagi
dan evaluasi hasil TL
yang diberikan jumlah selumh pengaduan
dikali 100%
No Jenis Variabel Definisi Operasional
7 2 S 4
4. Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien
membahayakan keselamatan meliputi : Tidak adanya kejadian
pasien (Sasaran keselamatan salah identifikasi pasien, tidak
pasien) adanya kesalahan pemberian obat
high alert/perlu kewaspadaan
tinggi, tidak adanya kejadian
pasien jatuh, pencegahan
terjadinya resiko infeksi, tidak
terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan,
kepatuhan penerapan komunikasi
efektif
5. Pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI)
1. Cuci Tangan Prosedur cuci tangan sesuai
dengan ketentuan 6 langkah cuci
tangan dan 5 momen
2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD (alat Tiga bulan sekali
melaksanakan tugas pelindung diri) pada saat
melaksanakan tugas khususnya di
UGD, persalinan, laboratorium
Periode Analisa Cara Perhitungan Sumber Data Penanggung Target
5 6 Jawab/PJ Pengumpul
Data 7 8
Setiap bulan sekali Jumlah pasien dalam satu bulan Rekam medis, Laporan PJ rekam rekam medik, 100%
dikuragi jumlah kejadian dalam keselamatan pasien PJ masing-masing, unit
waktu satu bulan dibagi jumlah (KTD,KT>C,iCNC,KTC), layanan dan Tim Mutu
pasien dalam satu bulan dikali survey, laporan infeksi
100% nosokomial, daftar tilik
kepatuhan SOP komunikasi
efektif dan hasil audit internal
Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi Daftar tilik SOP OTPS Tim mutu dan 100%
prosedur cuci tangan dibagi Tim Audit
jumah seluruh petugas yang
diamati dikali 100%
Jumlah petugas yang mematuhi Daftar tilik SOP penggunaan Tim Audit 100%
prosedur penggunaan APD APD
dibagi jumlah petugas yang
diamati dikali 100%
No Jenis Variabel Definisi Operasional
1 2 3 4
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
dan Sterilisasi sterilisasi adalah
menghancurkan/membunuh
mikroorganisme patogen pada
benda dan instrumen dengan
menggunakan zat kimia cair serta
pemusnahan semua
mikroorganisme termasuk spora
bakteri
4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan aspirasi
aspirasi sebelum menyuntik yang dilakukan tenaga medis dan
paramedis sebelum menyuntik
Periode Analisa Cara Perhitungan Sumber Data Penanggung Jawab/PJ Target
Pengumpul Data
5 6 7 8
Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi Daftar Tilik SOP penggunaan Tim Audit 100%
prosedur Desinfeksi Tingkat D I I dan Sterilisasi
Tinggi (DTT) dan sterilisasi
dibagi jumlah seluruh petugas
yang diamati dikali 100%
Sebulan sekali
Jumlah petugas yang mematuhi Daftar tilik SOP menyuntik Tim Audit Internal 100%
prosedur menyuntik dinagi
jumlah seluruh petugas yang
diamati dikali 100%
5. KIE etika batuk Petugas melakukan Komunikasi Sebulan sekali
Informasi Edukasi (KIE) Etika
batuk sesuai dengan SOP kepada
pasien yang batuk
6. Pembuangan jarum suntik Pembuangan jarum suntik dengan Sebulan sekali
Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP KIE Etika Unit-unit layanan 100%
melaksanakan SOP KIE Etika batuk, rekam medis
batuk kepada pasien yang
batuk dibagi jumlah seluruh
pasien yang batuk yang berobat
dikali 100%

Jumlah jarum suntik yang tidak Monitoring pembuangan UGD, KIA, imunisasi 100%
memenuhi standar tidak menyarungkan tutupnya disarungkan dibagi jumlah jarum A«*^ A 1 « VX AX^X

persalinan
kembali jarum suntik yang dibuang dikali
100%

P i t. K E P A L A DINAS KESEHATAN
7PATEN :^MPUNG TIMUR

DINAS
KESEHATAN

AMSURIJAL . SH.MM
NIP. 19710328 199203 1 002
 L a m p i r an I :

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur Nomor

440/oi9- k /03 - SK/2018 tentang Indikator Penilaian Kinerja P u s k e s m a s
Kabupaten Lampung Timur Tahun 2018

INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS T A H U N 2018

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1. Manajemen Umum Belum SO % Dinkes Kab/Kota 100 % Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin
1 Ijin Operasional Puskesmas Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku (permenkes no
75/2014) mengajuKan meiaKUKan venriKasi meiaKUKan veriTiKasi operasional
ijin berkas persyaratan berkas persyaratan
Belum SO % puskes yang 100 % puskes yang Ada bukti registrasi
2 Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat pengajuan registrasi
kepada Dinkes Kab/Kota, fotocopy izin Puskesmas, Profil, laporan mempersiapka diverifikasi oleh Dinkes sudah diajukan
kegiatan 3 (tiga) bulan terakshir sebelum pengajuan h;40i n aKreoiiasi i^ao/ i\oia registrasi oi provinsi
niiQlrpQm;)Q h;irii/cptplah tphiin 7014 tidak ada visi, ada visi, misi, tata niai ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap
3 Visi, misi, tata nilai, tujuan Sesuai Permenkes 75/ 2014
dan fungsi Puskesmas misi, tata nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan,fungsi dan dipasang di
dan tuiuan. Duskes, tetaoi belum ada puskes,tetapi belum puskes
fungsi SK ka.Puskes ada SK Ka.Puskes dan
puskesmas dipasang di puskes

4 Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian tugas jabatan Tidak ada SK ada SK Ka.Puskes ttg SO ada SK Ka.Puskes ttg Ada SK Ka.Puskes
Puskesmas dengan uraian karyawan sesuai Permenkes 75/2014 ttg SO dan dan 50% uraian tugas SO dan 100% uraian tentang SO dan uraian
tugas pokok dan tugas uraian tugas karyawan tugas karyawan tugas dilaksanakan
integrasi tidak lengkap

5 Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati bersama mengenai Tidak ada Peraturan internal Peraturan internal Peraturan internal
Puskesmas pelaksanaan operasional Puskesmas yang bersifat mengikat peraturan ditetapkan Ka.Puskes, diketahui 50% diketahui dan
dalam lingkup Puskesmas (tata tertib) internal belum disosialisasikan karyawan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan
No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
6 Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan dan media tidak ada SK Ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Adanya jenis
informasi pelayanan informasi pelayanan (brosur,//yer,papan ttg jenis pelayanan, tidak ada pelayanan dan media pelayanan yang
pemberitahuan,poster) pelayanan dan media informasi yang informasi yang dipasang di Puskes
media ditetapkan ditetapkan dan ada sarana
informasi yang komunikasi untuk
ditetapkan menyampaikan
umpan balik
7 Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi kepada masyarkat tidak ada alur ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
tentang tahapan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, pelayanan tdk pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
sehingga memudahkan masyarakat dalam mencapai tujuan serta dipahami oleh
pengobatan masyarakat
8 Peta wilayah kerja dan Peta Peta yang menggambarkan data umum tentang wilayah kerja tidak ada peta ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah dan ada peta wilayah dan
Rawan Bencana Puskesmas, meliputi keterangan desa, batas wilayah, sarana wilayah kerja tidak ada peta rawan ada peta rawan ada peta rawan
prasarana, dll dan rawan bencana bencana bencana dan diketahui
bencana oleh seluruh karyawan
9 Denah bangunan, papan Denah bangunan, papan yang berisi letak ruangan untuk tidak ada S0% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan,

nama ruangan, penunjuk memberlkan informasi ke masyarakat tentang tempat/lokasi denah papan nama ruangan papan nama ruangan
arah, jalur evakuasi pelayanan. Jalur evakuasi untuk menunjukkan arah pintu keluar dan petunjukarah dan petunjuk arah
bila terjadi kebakaran serta jalur evakuasi serta jalur evakuasi,
lengkap diketahui oleh
masyarakat
10 Rencana 5 (lima) tahun Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas Tidak ada ada, tidak sesuai visi, ada, tidak sesuai visi, ada, sesuai visi, misi,

berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas, fungsi Puskes
U c r d j a l K c b c n d l a n iTIcloyaraKdL b c C a i a U p L l l l l d l berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat masyarakat
No Jenis Variabel
11 RUK Tahun (n+1)
12 RPK/POA bulanan/tahunan
13 Lokakarya Mini bulanan
(lokmin bulanan)
14 Lokakarya Mini tribulanan
(lokmin bulanan)
15 Pembinaan wilayah dan
jaringan Puskesmas
Definisi Operasional Skala
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yad Tidak ada ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
(N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan dokumen berdasarkan kebutuhan berdasarkan rincian dokumennya
harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas serta masyarakat dan hasil kebutuhan masyarakat lengkap dan ada
data 3 (tiga) tahun yang lalu dan data survei kinerja dan hasil kinerja pengesahan dari
Ka.Puskes
RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)/POA (Plann Of Action) Tidak ada Ada dokumen RPK
adalah dokumen rencana pelaksanaan bulanan/tahunan yang dokumen RPK disusun secara rinci
dipakai sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan usulan
yang disetujui
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
permasalahan LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya dokumen memuat evaluasi corrective action, menindaklanjuti hasil
secara lengkap. Dokumen lokmin awal tahun memuat bulanan pelaksanaan daftar hadir, notulen lokmin bulan
penyusunan POA briefing penjelasan program dari Ka.Puskes kegiatan dan langkah hasil lokmin, undangan sebelumnya
dan detail pelaksanaan program (target, strategi pelaksana) dan koreksi rapat lokmin tiap bulan
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen memuat evaluasi lengkap
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi
Rapat lintas program dan Lintas sektor(LS) membahas review Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada dokumen Ada, dokumen yang
kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta tindak dokumen memuat evaluasi corrective action, menindaklanjuti
lanjutnya secara lengkap. Dokumen memuat evaluasi kegiatan bulanan pelaksanaan daftar hadir, notulen lokmin yang
yang memerlukan peran LS kegiatan dan langkah hasil lokmin, undangan melibatkan peran
koreksi rapat, lokmin lengkap serta LS
Pembinaan Pustu, Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya tindak lanjut
Ka.Puskes, dokter dan penanggung jawab UKM pembinaan/m tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring
onitoring monitoring
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0
Niiai 4 Niiai 7 Niiai 10
16 Survey Keluarga Sehat Survey meliputi KB, persalinan di faskes, bayi dengan imunisasi tidak ada Bukti survey tidak Bukti survey lengkap, bukti survey lengkap,
dasar lengkap, bayi dengan ASl eksklusif, balita ditimbang, survey lengkap, tidak ada ada laporan, tidak ada laporan,analisa dan
penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat laporan, tidak ada dianaiisa, belum ada rencana tindak lanjut
pengobatan, tidak merokok, JKN,air bersih dan jamban sehat dianaiisa, belum ada tindak lanjut
yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya, ada bukti tindak lanjut
survey, laporan, analisa dan rencana tindak lanjut
li. Manajemen Pemberdayaan

Masyarakat
1 Survey Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap program, Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen
sebelum menetepakan upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk dokumen lengkap kerangka acuan SMD,
menyusun upaya. Dokumen yang harus dilengkapi adalah rencana kegiatan,
Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, analisis
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap
 2 Musyawarah Masyrakat Upaya yang disusun disosialisasikan ke forum/kelompok Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen
Desa (MMD) masyarakat dan lintas sektor untuk memperoleh umpan balik dokumen memuat evaluasi notulen bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat. Dokumen hasil identifikasi kegiatan sosialisasi program ke
umpan balik dan ada rencana tindak lanjut berupa rencana kegiatan dan langkah koreksi LS, RTL lengkap
perbaikan upaya program berdasarkan hasil umpan balik

3 Matrik Rencana Kegiatan
Pemberdayaan Individu,
Keluarga daan Kelompok
III. Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas
pengelola peralatan
2 SOP Peralatan
Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, tujuan, sasaran, tidak ada Ada matrik, tidak diisi Ada dokumen
¥r\rm n'^¥ 1, x^ i i^v. A¥^nfs mn¥t trt'^€' nAlxl,^xi.x A^ix nxnx dokumeni.,xl,^ii lengap
l e m p a i / i O K a s i, meiooe, peiugas peiaKsana, meuia, oana, waKiu
dan hasil kegiatan
SK dan uraian tugas penanggung jawab peralatan tidak ada - - ada SK, uraian tugas
dokumen lengkap
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, petugas Tidak ada SOP lengkap
pemantau instrumen, pemilahan alat yang bersih dan kotor,
sterilisasi alat, pemeliharaan, perbaikan alat dan kalibrasi alat
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0
Nilai 4 Niiai 7 Niiai 10
3 Pencatatan pelaporan alatInventarisasi peralatan medis dan non medis dan non Tidak Ada Data lengap
kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data pemeliharaan dan perbaikan serta
kaalibrasi alat, jadwal pemeliharaan dan perbaikan laporan
SIMBADA/ASPAK
4 Analisa pemenuhan stndar Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan tidak ada Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan
peralatan, kondisi alat, jumlah alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya analisa ada, analisa ASPAK ada, analisa sebagian rencana tindak lanjut
kecukupan jumlah alat peralatan belum, rencana tindak ASPAK, rencana tindak
Rencana Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat Dokumen lanjut belum ada lanjut belum lengkap
dokumen lengkap
5 Rencana Perbaikan,
kalibrasi dan lengkap
pemeliharaan alat SK dan uraian tugas pokok dan integrasi penanggung jawab tidak ada
IV. Manajemen Sarana Prasarana

1 SK penanggung jawab
sarana prasarana
2 SOP sarana prasarana
3 Pencatatan dan pelaporan
terkait sarana prasarana
ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas
peralatan dokumen tidak lengkap lengkap
50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
SOP pemeriksaan sarana prasarana, pemeliharaan, perbaikan tidak ada
50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada dokumen lengkap
Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas (data Tidak Ada
bangunan/gedung, listrik, air, iPAL, laundry dan kendaraan
pusling/ambulans) meliputi, jadwal pemeliharaan, pencatatan
pemeriksaan dan pemeliharaan sarana prasarana berskala
(sesuai dengan tata graha/5R resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi kecukupan jumlah sarana tidak ada Analisa 50% data ada, Analisa 75% data ada, ada, lengkap dengan
standar, kondisi dan prasarana di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya analisa rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan sarana peralatan belum ada belum lengkap
prasarana serta rencana
tindak lanjutnya
 Skala
No Jenis Variabei Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
5 Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut pemenuhan standar, Tidak ada Di Dokumen tidak Ada iadwal
1 XX XX TV XX 1
prasarana, evaluasi dan kecukupan dan upaya perbaikan instalasi listrik, kualitas air,
VX I X X X I I I X * 1 • X I X X Xi BX ' . X X XX

lengkap pemantauan;
tindak lanjut ventilasi gas dan sistem lain yang digunakan Hnkiimpn IpnaL^n
dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak lanjut

V. Manajemen Keuangan
 1 SK dan uraian tugas Staff yang ditunjuk untuk mengelola keuangan (penerimaan dan tidak ada SK ada SK, ttp belum ada Ada SK, uraian tugas ....
penanggung jawab pengeluaran) sesuai dengan peraturan daerah dan uraian uraian tugas ada
pengelola keuangan tugas
2 SOP Pengelolaan Keuangan, SOP pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, Pengajuan, tidak ada SOP
penerimaan, pengeluaran Penyerapan, Pencairan dan Pelaporan anggaran
dan pelaporan keuangan
3 Pencatatan dan pelaporan Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan penerimaan dan tidak ada -
- ....
keuangan pengeluaran yang disertai bukti, Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4 Monitoring evaluasi Monitoring, analisa rencana tindak lanjut dan evaluasi hasil tidak ada
pengelolaan keuangan, tindak lanjut dari ketepatan waktu penyusunan laporan
rencana tindak lanjut dan keuangan dari seluruh unit pelayanan maupun penyerapan
tindak lanjut kegiatan program serta hasil audit keuangan
VI. Manajemen Sumber Daya

Manusia
1 SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab dan
wewenang) serta uraian
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
2 SOP manajemen sumber
daya manusia
Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok (tanggung Tidak ada Ada SK, S0% uraian
jawab dan wewenang) serta tugas integrasi (lintas program) dokumen tugas tidak lengkap
pegawai ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas untuk semua petugas
SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian kinerja tidak ada S0% SOP
pegawai
Ada SK, 7S% uraian
tugas tidak lengkap
untuk semua petugas
7S% SOP
No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
3 Penyimpanan dokumen Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SiPA dan hasil
tidak ada S0% data pegawai ada 7S% data pegawai ada lengkap
kepegawaian pengembangan SDM (sertifikat,pelatihan,seminar,workshop,dll) dokumentasi dokumentasi
4 Analisa pemenuhan standar Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di tidak ada tenaga sudah dianaiisa tenaga sudah dianaiisa ada, lengkap dan

jumlah dan kompetensi Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya analisa sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
SDM di Puskesmas kompetensi kompetensi, belum ada kompetensi, dan ada
dan usulan peningkatan usulan peningkatan
kebutuhan kompetensi kompetensi
peningkatan
kompetensi
5 Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan kompetensi petugas tidak ada ada,lengkap dan

pengembangan kompetensi didokumentasi Ran

petugas
VII. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (pengelolaan obat, Vaksin, reagen dan bahan habIs pakai)

1 SDM kefarmasian
2 Ruang Farmasi
Ketentuan : 1. Ada apoteker penanggung jawab pengelola obat 0-1 item 2-3 terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2. Ada SK penanggung jawab dan uraian tugas petugas obat 3.
PJ obat dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian 4. Semua
tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek S. Ada uraian tugas
Persyaratan : 1. Luas dan volume obat yang disimpan sudah 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

sesuai 2. Adanya pencahayaan yang cukup 3. Temperatur

ruangan memenuhi syarat 4. Kelembaban tertentu S. Ruangan
bersih dan bebas hama
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
3 Sarana dan prasarana ruang Persyaratan : 1. Jumlah Rak, lemari obat sesuai jumlah obat 2. 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-S item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
farmasi Jumlah meja, kursi sesuai kebutuhan 3. Tersedia plastik memenuhi standar
obat,kertas puyer,etiket sesuai kebutuhan 4. Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75 tahun
2014) yang memadai 5. Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6. Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan
4 Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat yang disimpan sudah 0-2 item 3-4 item S-6 item teroenuhi 6 item teroenuhi dan
XX f •II ^Xx I XX X^ I V XX I I I XX XX i 1
sesuai 2. Adanyapencahayaan yang cukup 3. Temperatur memenuhi standar
ruangan memenuhi syarat 4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan
bersih dan bebas hama 6. Ruangan terkunci
5 5. Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat 0-1 item 2-3 item terpenuhi
4-S item terpenuhi Seluruh item
2. Jumlah palet sesuai kebutuhan 3. Jumlah meja kursi sesuai terpenuhi dan
Keouiunan 4 . leruapai aiai pengaiur sunu sesuai Keuuiunan d . memenuhi standar
terdapat alat pengukur suhu dan kelembaban ruangan 6.
Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan

6 Perencanaan Persyaratan perencanaan obat: 1. Ada SOP 2. Ada perencanaan tidak ada/1 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
tabunan 3. Ada sistem dalam perencanaan 4. Perencanaan item terpenuhi memenuhi standar
dikirim ke Kab/Kota
7 Permintaan / pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan: 1. Ada SOP permintaan tidak ada/1 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
/pengadaan 2. Ada jadwal permintaan/pengadaan 3. Ada item terpenuhi memenuhi standar
sistem dalam membuat permintaan/pengadaan 4.
Permintaan/pengadaan terdokumentasi
8 Penerimaan Persyaratan: 1. Ada SOP penerimaan 2. Penerimaan dilakukan 0-1 item 2-3 item terpenuhi
4 item terpenuhi S item terpenuhi
oleh tenaga kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang yang diterima dengan permintaan 4.
Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang diterima S. Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang diterima (misahkemasan rusak)
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
9 Penyimpanan Persyaratan: 1. Ada SOP penyimpanan 2. Ada sistem dalam 1 item 2-3 item terpenuhi 4-S item terpenuhi Seluruh item
melakukan penyimpanan (misal:FEFO,FIFO,alfabetis, dsb) 3. terpenuhi dan
Penyimpanan barang dilakukan sesuai dengan ketentuannya 4. memenuhi standar
Penyimpanan barang ditata secara rapi dan teratur S. 2-3 item terpenuhi 4-S item terpenuhi Seluruh item
Penyimpanan barang memudahkan dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
10 Pendistribusian Persyaratan: 1. Ada SOP distribusi obat dari BMHP (Bahan Medis 1 item
Habis Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub terpenuhi dan
unit pelayanan 3. Tersedia form permintaan dari sub unit memenuhi standar
pelayanan 4. Tersedia tanda bukti pengeluaran barang 1-2 itpm tprnpnuhi q itpm tprnpniihi ^pliiriih itpm
11 Pengendalian Memenuhi persyaratan: 1. Ada SOP pengendalian obat dan tidak ada
BMHP 2. Dilakukan pengendalian persediaan obat dan BMHP 3. terpenuhi dan
Dilakukan pengendalianpenggunaan obat dan BMHP 4. Ada memenuhi standar
catatan obat yang rusak dan kadaluarsa 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi Seluruh item
12 Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan pengeluaran obat tidak ada

Pengarsipan 2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP 3. Ada catatan terpenuhi dan
penggunaan dan BMHP 4. Semua penggunaan obat dilaporkan memenuhi standar
secara rutin dan tepat waktu S. Semua catatan dan laporan 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
diarsipkan dengan balk dan disimpan dengan rapi

13 Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP pemantauan dan evaluasi 2. Dilakukan tidak ada
pemantauan obat dan BMHP di sub unit pelayanan 3. Ada memenuhi standar
evaluasi hasil pemantauan 4. Hasil evaluasi dilaporkan 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
14 Pengkajian resep Persyaratan: 1. Ada SOP pengkajian resep 2. Dilakukan tidak ada
pengkajian persyaratan administratif resep 3. Dilakukan memenuhi standar
pengkajian persyaratan Farmasetik resep 4. Dilakukan 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
pengkajian persyaratan klinis resep
15 Peracikan dan Pengemasan Persyaratan: 1. Ada SOP peracikan dan pengemasan 2. Semua tidak ada
obat yang dilayani sesuai dengan resep 3. Semua obat masing- memenuhi standar
masing diberi etiket sesuai dengan ketentuan 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat diserahkan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
16 16. Penyerahan dan Persyaratan : 1. Ada SOP penyerahan obat 2. Obat diserahkan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi Seluruh item
Pemberian Informasi Obat dengan disertai pemberian informasi obat 3. Informasi obat terpenuhi dan
yang diberikan sesuai dengan ketentuan 4. Obat dapat memenuhi standar
dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat
17 Pelayanan Informasi Obat Persyaratan : 1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat 2. Tersedia 1 item
2-3 item terpenuhi 4-S item terpenuhi Seluruh item
(PIO) informasi obat di Puskesmas 3. Ada catatan pelayanan terpenuhi dan
informasi obat 4. Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat memenuhi standar
tentang kefarmasian tiap tahun S. Ada kegiatan peiatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya 6.
Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan 7. Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan konseling 8. Tersedia form konseling 9.
Hasil konseling setiap pasien dapat ditelusuri
18 Konseling Persyaratan: 1. Ada SOP Konseling. 2. Tersedia tempat untuk tidak ada
Seluruh item
melakukan konseling 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi terpenuhi
19 Visitasi oasien di Puskesmas Persyaratan: 1. Ada SOP ronde/Visite pasien. 2. Dilakukan visite tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi S item terpenuhi dan
rawat inap mandiri. 3. dilakukan visite bersama dokter. 4. ada catatan hasil memenuhi standar
visite. S. ada evaluasi hasil visite 1- item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
20 Pemantauan dan pelaporan Persyaratan : 1. Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek tidak ada
efek samping obat samping obat. 2. terdapat dokumen pencatatan efek samping memenuhi standar
obat pasien. 3. ada pelaporan efek samping obat pada dinas 1- item 2 item terpenuhi seluruh item
21 Pemantauan terapi obat Persyaratan : 1. Ada SOP pemantauan terapi obat. 2. dilakukan tidak ada
(PTO) PTO balk rawat inap maupun rawat jalan. 3. ada dokumen terpenuhi dan
pencatatan PTO. 4. ada dokumen pencatatan EPO mcrncnuni bLanuar
22 Evaluasi penggunaan obat Persyaratan : 1. Ada SOP Evaluasi penggunaan obat. 2. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
r1• l_ 1 1• _ J * I I I t_ 1 1
memenuhi standar
X.

Evaluasi penggunaan obat. 3. evaluasi dilakukan secara berkala.

4. ada dokumen pencatatan EPO
Administrasi obat
 tidak ada SOP S0% SOP ada
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
23 Pengelolaan resep Persyaratan : l.resep disimpan minimal 5 tahun. 2. arsip resep
tidak ada 1-2 item terpenuhi
disimpan sesuai ururtan tanggal. 3. resep narkotika dann
psikotropika disendirikan. 4. resep yang sudah tersimpan > 5
tahun dapat dimusnahkandengan disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan resep.
24 Kartu Stok Persyaratan : l.tersedia kartu stok untuk obat yang disimpan di
tidak ada 1-2 item terpenuhi
gudang obat maupun di ruang farmasi. 2. pencatatan kartu stok
dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran). 3. sisa stok sesuai dengan fisik. 4. kartu stok
diletakan di dekat masing-masing barang
25 LPLPO Persyaratan : l.form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. 2. PLPO
tidak dibuat 1- item terpenuhi
semua sub unit pelayanan tersimpan dengan balk. 3. LPLPO LPLPO
dilaporkan sesuai dengan ketentuan

26 Narkotika dan Psikotropika Persyaratan : l.ada laporan Narkotika dan psikotropika. 2. ada
catatan harian narkotika sesuai dengan ketentuan. 3. laporan tidak dibuat 1- item terpenuhi
narkotika dan psikotropika tersimpan dengan balk laporan

27 Pelabeian obat high alert Ada pelabeian tertentu untuk seluruh obat yang berisiko tinggi
pada pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan
tidak ada label ada, tidak lengkap
untuk obat
nign alert

Vill. Manajemen Data dan Informasi pedoman pengelolaan SIP, pedoman analisis dan pemanfaatan
1 Pedoman eksternal
data
2 SK dan uraian tugas tim SIP koordinator: ka sub bagTU, pengelola sistem: pelaksana, tidak ada
pencatatan dan pelaporan : pelaksana kegiatan program pedoman
puskesmas tidak ada SK SK ada, uraian tugas tim
dan uraian pengelola SIP tidak ada
3 SOP data SOP analisis data dan informasi
tugas
Skala sentinel, d n t
No
Nilai 7 Nilai 10 laporanN Nilai 10 a k a
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan khusus, i S0%len^kan
oencatatan npnratatan n e
Jenis
pelaporan di
• 1 l ^ i v a W k/ x^ 1 1 V>Cl LCI LCI 1 1
xX XX t U XX Xx 1 1

memenuhi standar Variabel l program ada

dan pelaporan benar
lintas sektor
a d n
S0%dan
pencatatan
dilaporkan ke
Definisi terkait, i i k
dinkes kab/kota
Operasiona umpan balik
0 l e
l pelaporan,
tid lengkap pencatatan a s
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
klasifikasi
ak dan program ada
dan pelaporan benar p k
memenuhi standar Pencatatan dan kodifikasi
ada S0%dan
pencatatan
dilaporkan ke o a
Pelapo data xixxx

dinkes kab/kota r b
x i x XX

ran XX XX
k /k
pencat 5 lengkap pencatatan
a o
atan program ada
dan pelaporan benar
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan Validasai data
data Data ASPAK, pro
memenuhi standar 7 Monitoring S0% evaluasi
pencatatan
gra
dasaqd ketenagaan,
tid program
program berkala danada
tindak lanjut pro
sarana m
ata ak lanjut XV//o L/ci
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
progra prasarana
ada
dan 8 Penyajian data dan
memenuhi standar fasilitas, data
m
program UKM,UKP, mutu pe
UKM |jiv/giaiii
informasi do
ada labeling obat high memenuhi standar alert, namun penataan dan
ma
xxLx-x^ l^irrl- t • ^ 1 ^1-+ + i i -l ' ^ L r
UKP,
n
oDat nign alert tidaK lapora 6 tid IX. Manajemen Program UKM esens
len
oeraturan ak
n KLB, gka
ada
lapora p
pedom
1 Pedoman eksternal
n an unt
program UKM
mingg lengka uk
pedoman tidak lengkap pedoman lengkap uan, p untuk pe
2 Pedoman internal
bulana pedom do
SK tidak ada, uraian ada tugas tim pengelola SIP ada n, an ma
tabuna lengka n
n, p len
7S% SOP ada lengkap gka
lapora 2-3
n indikat p
surveil or
ans untuk 4
2-3 indikator untuk 4 program m egiata
lengkap pencatatan No Jenis Variabei A
Niiai 0 n
dan pelaporan 3 Penetapan indikator kerja 1 SK Kepala Puskesmas tentang
U indikator target S prog
pedoman yang pedoman lengkap untuk pedoman lengkap
benar dan K
t^Ki in lengkap 0-1 2-3 indikator
dilaporkan ke Lai
lu

M
indikator
pertemuan 8 Analis
dinkes kab/kota 11 1 d 1 l\CI L d 1

jpncLpn npnratptan a dan

i iiKivaL/ L/ciic
tindak
l lai1
Han npiannran\ixz\a\j\j\ awhpnar
6 S
lanjut
u ii
i
udia
O
jumla
dan dilaporkan P
h dan
ke dinkes p
komp
kab/kota e 7 etensi
l
petug
a
as
pedoman k
UKM
lengkap untuk S s
esensi
program a
al
n
a
pedoman a
lengkap untuk S n
program k
e
g
i
a
5 t
a
n
m
a
s
i
n
g
Rencana Usulan ada RUK 2 program ada RUK 3-4 program
ada RUK S program
Kegiatan yang disusun esonsial esensial ^spn^iai
V-.xdl liJIxJI c :.jdi ivJiwi
berdasarkan analisa
ada RPK 2 program ada RPK 3-4 program
hasil ada RUK 1 ada RPK S program
SMD dan pembahasan dengan lintas
esensial program/lintas sektor,
esensial esensial
penilaian kinerja puskesmas, keluhan masyarakat, umpan balik
pedoman lengkap untuk pedoman lengkap
Rencana Pelaksanaan kegiatan program promosi kesehatan, pedoman lengkap
kesehatan lingkungan, KIA-KB, gizi,
2-3 programpencegahan dan untuk 4 program untuk S program
pengendalian penyakit pencatatan pelaporan pencatatan pelaporan
langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai
acuan kerja pencatatan pelaporan
lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk S
program program program
pelaksanaan program balk dalam gedung maupun luar gedung
yang secara rutin dilaporkan ke dinas kesehatan kab/kota
tenaga sudah dianaiisa tenaga sudah ada, lengkap dan
dianaiisa didokumentasikan
sesuai dengan sesuai dengan
Analisa jumlah dan kompetensi penanggung jawab dan
kompetensi, belum ada kompetensi,
pelaksana program berdasarkan
dan adaijazah, sertifikat pelatihan dan
tindak lanjut usulan peningkatan usulan
peningkatan
kompetensi kompetensi

9 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM esensial

ada analisa bu% dan adarencana tindak
'X x4 A 4X fX A 1 i #. A

program UKM esensial serta lal IJULI lya

analisa /b%
X> XX 1 1 • iXI I IfX

rencana tindak lanjutnya ada analisa

program UKM esensial
seiurun
program UKM esensial
program
dan rencana tindak dan
UKM
rencana tindak
esensial dan
lanjutnya lanjutnya
rencana
tindak
lanjutnya
 Skala
No Jenis Variabei Definisi Operasional
Niiai 0 Niiai 4 Niiai 7 Nlial 10
10 Monitoring RTL dan Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta evaluasi hasil Monitoring, Monitoring, evaluasi 2 Monitoring, evaluasi 3- Monitoring, evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut tindak lanjut program UKM evaluasi 0-1 program UKM esensial 4 program UKM S program UKM
serta evaluasi hasil tindak program UKM esensial esensial
lanjut perbaikan esensial
pelaksanaan program UKM
esensial
X. Manajemen Program UKM pengembangan
1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/201S tentang akreditasi dll tentang UKM < S0% S0% pedoman ada 7S% pedoman ada ada SK dan struktur
eksternal pengembangan pedoman ada tim
< S0% S0% pedoman ada 7S% pedoman ada ada SK dan struktur
2 Tersedia pedoman internal pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan puskesmas
pedoman ada tim
tidak ada ada SK, tidak ada uraian ada SK, uraian tugas ada SK dan uraian
3 SK penanggung jawab UKM SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ UKM
pengembanganpengembangan tugas tidak lengkap tugas
 4 Penetapan indikator kerja SK kepala puskesmas tentang indikator target UKM tidak ada SK S0% SOP program ada 7S% SOP program ada ada indikator target
UKM pengembangan pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan dengan SK Ka Pusk,
melalui pembahasan
LP
5 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yang disusun berdasarkan analisa hasil tidak ada dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
program UKM SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas sektor,
pengembangan penilaian kinerja puskesmas, keluhan masyarakat dilengkapi
6 RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tidak ada tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
program UKM tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan
pengembangan dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal ada dalam penentuan jadwal dalam penentuan memperhatikan visi
pembahasan dengan LP/LS jadwal dan misi puskesmas
Skala
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
dokumen dokumen lengkap dokumen lengkap lengkap SOP dan
lengkap untuk untuk3-4 program untuk S-7 program dilaksanakan
1-2 program pengembangan pengembangan
pengembanga
n
8 Pencatatan dan pelaporan pelaksanaan program balk dalam gedung maupun luar gedung tidak ada ada, tetapi belum ada SK ada SK Ka Pusk, ttp lengkap pencatatan
kegiatan yg secara rutin dilaporkan ke dinkes kab/kota Ka pusk. belum ada dan pelaporan, benar
pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota

9 Analisa pemenuhan analisa jumlah dan kompetensi SDM penanggung jawab dan tidak ada tenaga sudah dianaiisa tenaga sudah dianaiisa ada, dokumen lengkap
standar jumlah dan pelaksana program UKM pengembangan dan rencana tindak analisa sesuai dengan sesuai jumlah, belum
kompetensi SDM sprta lanjutnya kompetensi kompetensi, usulan ada analisa kompetensi
rencana tindak lanjutnya dan peningkatan kompetensi dan usulan
kebutuhan belum lengkap peningkatan
peningkatan kompetensi
kompetensi

10 Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan serta rencana tindak lanjutnya 11 Mon
itori
ng
RTL, tindak lanjut, dan
evaluasi hasil tindak lanjut analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tidak ada ada analisa S0% ada analisa ada analisa seluruh
program UKM tindak lanjutnya analisa program UKM 7S%program UKM program UKM
pengembangan pengembangan dan pengembangan dan pengembangan
rencana tindak lanjutnya rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan dokumen dokumen lengkap untuk3-4dokumen lengkap untuk
dokumen lengkap
program UKM pengembangan dan evaluasi hasil tindak lanjut lengkap untuk 1- program pengembangan 5-7 program untuk 8-10
2 program pengembangan program
pengembangan pengembangan
XI. Manajemen Program UKP
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 Pedoman eksternal di panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, rekam medik, tidak ada pedoman salah ada, dilaksanakan tidak pedoman lengkap,
puskesmas farmasi, laboratorium, poll KIA dan gawat darurat, contoh dokumen sesuai pedoman SOP sesuai pedoman
2 Pedoman internal panduan praktik klinis (Kepmenkes Rl no 514/2015), permenkes
269/tentang rekam medik, pedomam PPI, formularium obat nasional

pedoman salah ada, dilaksanakan tidak lengkap

meliputi pedoman penyuluhan, gawat darurat, pelayanan tidak ada sesuai pedoman
kefarmasian, laboratorium, manajemen risiko dan rawat inap dokumen
/PONED
3 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada lengkap
program UKP dokumen
4 RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tidak ada tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
program UKP tahun oleh PJ UKP, ada jadwal, dilaksanakan dengan dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan
5 SK Kepala Puskesmas memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal ada dalam penentuan jadwal dalam penentuan memperhatikan visi
pembahasan dengan LP/LS jadwal dan misi puskesmas
tidak ada SK salah, dilaksanakan SK lengkap, lengkap
ada SK jenis pelayanan, penanggung jawab pelayanan UKP
6 SOP pelayanan berikut uraian tugas pokok dan terintegrasi, kode diagnosis ICD dokumen tidak sesuai SK dilaksanakan tidak
<ip<;ii;)i 5K
X
X* X ^ FX * • •! / 1* tidak ada SOP B. J B. SOP salah referensi SOP salah, lengkap
SOP masmg-masing pemeriksaan (medis, gawat darurat,
dilaksanakan tidak
tindakan keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
sesuai pedoman
7 SOP pelayanan non medis I f\ Ij H« x4 A *X fx fx XX fX 1 f X f^X fx 4X I A fX • VX T<XX ^ f ^ X 4X X^ I Ix XX^XX aFX* XX Xx B 4X A fx tidak ada dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
8 Daftar rujukan UKP dan bUr pendaTtaran; penyampaian inTormasi; Ketersediaan dokumen pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP
informasi; koordinasi dan komunikasi SOP
tidak ada tidak ada daftar rujukan ada, ada sebagian dokumen lengkap
Hxtft^r riiiiik;^!! Hpnp;)n hiiktl npri;?nii;in kpri;^^pm^ HpnPTin
aua uaiLoi lujurvaii udigaii uuivii ^cijaiijiaii i^dja^aiiia uciigaii
MoU dokumen dan ada sebagian MoU MoU
fasilitas rujukan lain (contoh:limbah, laboratorium, rujukan
medis)
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Niiai 0 Niiai 4 Niiai 7 Niiai 10
9 Pencatatan dan pelaporan ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis, inform tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program UKP consent, lembar observasi, register2/laporan2 di pelayanan program ada program ada
serta laporan bulanan ke dinkes kab/kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab. Form rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan, laporan home core
 10 Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan pelayanan gawat darurat, pelayanan tidak ada ada analisa 50% ada analisa ada analisa seluruh
program UKP serta kefarmasian (tingkat ketersediaan obat, % dan nilai obat rusak analisa program UKP dan 75%program UKP dan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya atau kadaluarsa, % rata2 waktu kekosongan obat, % obat yang rencana tindak lanjutnya rencana tindak rencana tindak
tidak diresepkan), laboratorium, manajemen resiko, lanjutnya lanjutnya
formularium obat puskesmas dan rawat inap/PONED dan
rencana tindak lanjutnya
11 Monitoring RTL, dan monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut pelayanan gawat tidak masing-masing PL UKP ada pembahasan dokumen lengkap
pelaksanaan tindak lanjut. darurat, pelayanan kefarmasian, laboratorium, manajemen dievaluasi melakukan evaluasi evaluasi terpadu
risiko, formularium obat puskesmas dan rawat inap /PONED dan dengan LP
rencana tindak lanjutnya
Xli. Manajemen Mutu
1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi,Permenpan RB no <50% > 50% pedoman ada ada SK dan struktur
eksternal 18/2014 tentang SKM pedoman ada tim
2 Tersedia pedoman internal pedoman /manual mutu dan keselamatan pasien, pedoman <50% > 50% pedoman ada ada SK dan struktur

manajemen risiko, pedoman survei kepuasan masyarakat dan pedoman ada tim
pasien
3 SKTim mutu admin, UKM SK dan uraian tugas tim mutu yang terdiri dari ketua pokja UKM, tidak ada ada SK dan struktur
dan UKP UKP, manajemen, mutu, PPI, peningkatan mutu dan tim
keselamatan oasien (PMKP). audit internal. Tim vanH
• xx." w Xp* • XX • • • XX XXX m • BX XX .X • Xx 11 i T i i x i f; XX XX XX • w 1 • • X Xax • • • xB ••••• y XX I .Fx

bertangung jawab terhadap implementasi kebijakan mutu

puskesmas
4 Penetapan indikator mutu indikator UKM, UKP, manajemen dan mutu puskesmas tidak ada lengkap SOP
pelayanan lab
 Skaia
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
5 Rencana program mutu dan rencana kegiatan perbaikan/ peningkatan mutu dan tidak ada ada laporan,
keselamatan pasien keselamatan pasien, jadwal audit internal, kerangka acuan pencatatan, rencana
kegiatandan notulen serta bukti pelaksanaan tinak lanjut, tindak
6 Media menerima media pengaduan berupa sms, kotak saran, email, telepon, dll) tidak ada lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut
pemantauan dilakukan
pengaduan (SMS, kotak dan kuisioner survei kepuasan masyarakat, koin survei kepuasan Ix/th
saran, email, telepon, dll), pasien tersedia lengkap
kuisioner survei
7 Pencatatan pelaporan mutu bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, pemantauan capaian tidak ada - ••>> dokumen lengkap, ada
dan keselamatan pasien indikator mutu dan keselamatan pasien, pengaduan, laporan rencana program
survei SKM dan survei kepuasan, identifikasi maslah keamanan, perbaikan dan
identifikasi dan pengelolaan risiko, laporan KTD, KPC, KTC, KNC, peningkatan mutu
identifikasi masalah keamanan lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu UKP
8 Monitoring evaluasi berkala monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanajut dan tidak ada
pencatatan pelaporan
mutu puskesmas dan tindak evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikaotr mutu, kepatuhan pencatatan lengkap
lanjut terhadap SOP, survei kepuasan ,masyarakat dan survei dan pelaporan
kepuasan pasien, pengaduan, tindak lanjut audit internal,
pengelolaan risiko
9 Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit tidak ada tidak dimonitoring evaluasi setiap bulan
manajemen dan mutu inmil* rvr/vcAc /DI^CAI H a n A i i + r M i f " k lanjut
t . a l a \ / a r i a n a r i a i a r l i A / a l c o l a n a tinda setiap bulan, belum didokumentasikan dan
inpuL, proses, ^rucMj uan ouipui peiayanan, aOa jauwai seiama kegiatan ditindak lanjuti sudah ditindaklanjuti
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 Skala
No Jenis Variabei Definisi Operasional
Niiai 0 Niiai 4 Nilai 7 Nilai 10
10 Rapat tinjauan manajemen pertemuan yang dilakukan oleh manajemen minimal dilakukan tidak ada ada sebagian dokumen, ada dokumen, tidak dokumen lengkap
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan dokumen dan tidak ada rencana ada rencana
kinerja pelayanan/upaya puskesmas untuk memastikan rencana pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sisterm pelaksanaan perbaikan dan perbaikan dan
manajemen mutu dan sitem pelayanan. Ada notulen, daftar kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu
hadir serta ,menghasi[kan luaran rencana perbaikan, perbaikan dan
fx ^X fx I fx ^T D r x ^ r x fX fVX 1 B^ 1 t
peningkatan
peningKatan muiu mutu
11 Analisa capaian mutu dan
rencana tindak lanjut
12 Monitoring tindak lanjut
peningkatan mutu dan
evaluasi hasii tindak lanjut
tim mutu melakukan analisa capaian mutu, identifikasi risiko, tidak ada sebagian dokumen, ada sebagian dokumen dokumen lengkap
hasilsurvei serta pengaduan serta rencana tindak lanjut dievaluasi tidak ada rencana , ada rencana
peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan perbaikan dan
peningkatan mutu peningkatan mutu
monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi hsail tindak tidak S0% dokumen lengkap 7S% dokumen lengkap dokumen lengkap
lajut capaian indikator mutu, manajemen, UKM,UKP, MU, dievaluasi
kepatuhan terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan, audit internal, serta
laporan risiko
Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN
JjqrPATEN LAMPUSMIMUR
DINAS . ^.
KESEHATAN jizll
SYAMSURIJAL. SH.MM
NlP. 19710328 199203 1 002