PERJANJIAN KERJA SAMA

UPTD PUSKESMAS PEDES

DENGAN
KLINIK YAFI MEDIKA KARAWANG
TENTANG
PENERAPAN STRATEGI DOTS DI KLINIK
TAHUN 2023

Nomor : / DOT / PKM – KYM / X / 2023

Nomo : / PKM PDS / X / 2023

Pada hari Senin tanggal 30 Bulan Oktober Tahun 2023 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. H. Warno Sumarno, SKM., M.M. Kes Kepala UPTD Puskesmas Pedes Kabupaten
Karawang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Pedes – Sungaibuntu Desa
Payungsari Kecamatan Pedes Kabupaten Karawang dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan keputusan Bupati Karawang PERDA No. 1 Tahun 2023
dan atas nama Menteri Kesehatan sebagaimana keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 tentan Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis
Tahun 2016 yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “ .
2. H. Aep Saepudin, S.KM, Pimpinan Klinik Yafi Medika Kabupaten Karawang yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Payungsari Kecamatan Pedes Kabupaten Karawang
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk selanjutnya disebut sebagai “
PIHAK KEDUA “

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA
PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama ( selanjutnya

disebut “ Perjanjian “ ) dengan ketentuan – ketentuan sebagimana diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.
 PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersam PARA PIHAK
dalam pengembangan jejaring internal dan eksternal program Directely Observed
Treatment Shortcourse ( DOTS ) Nasional.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan pelayanan tatalaksana penanggulangan
Tubercolosis ( TB ) yang terstandar kepada masyarakat sesuai dengan rekomendasi
World Health Organization ( WHO ) yang dikenal dengan TB DOTS.

PASAL 2

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Meminta rencana kegiatan tahunan tentang penanggulangan TB DOTS
dari PIHAK KEDUA sehingga kegiatannya dapat terintegrasi dengan kegiatan TB
DOTS Tingkat Kecamatan Pedes.
b. Menyampaikan kepada PIHAK KEDUA tentang petunjuk teknis dan kelengkapan
lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan tatalaksana TB DOTS di Klinik.
c. Menerapkan Strategi TB DOTS yang mengacu pada kebijakan nasional dan telah
disesuaikan dengan kearifan local sehingga diharapkan dapat mendorong Para Pihak
dan Jajarannya sehingga diharapkan dapat mersakan mafaatnya serta mampu
meningkatkan kinerja masing-masing.
d. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala kegiatan TB DOTS
pada PIHAK KEDUA. Bila hasil Monitoring dan evaluasi menunjukkan adanya
penyimpangan dari Prosedur Nasional maka berkewajiban melakuka koordinasi
kembali.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Melaksanakan Koordinasi dengan PIHAK KEDUA dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya.
b. Menyusun protap jejaring penanganan pasien Tuberkulosis oleh PIHAK KEDUA.
c. Menyusun perencanaan, memantau, melakukan supervise dan mengevaluasi
penerapan strategi DOTS yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
d. Menyediakan tenaga/petugas untuk mengumpulkan laporan.
e. Menyediakan OAT dan Non OAT ( formulir laporan TB.01, TB. 02, TB.04, TB.05,
TB.06, TB.09, dan buku register pasien tuberculosis di klinik, pot sputum, kaca
sediaan, reagen, dll ) serta mendistribusikan sesuai dengan kebutuhan PIHAK
KEDUA.
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang
pelaksanaan DOTS TB dari PIHAK PERTAMA.
b. Mengajukan usul / keluhan sehubungan pelaksanaan program DOTS TB
dalam upaya peningkatan pelayanan.
c. Memperoleh umpan balik pasien yang dirujuk agar melanjutkan pengobatan
ke fasyankes yang dituju dan menyelesaikan pengobatannya.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Membentuk Tim DOTS, yang bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan pengendalian TB dengan strategi DOTS,.
b. Menjaring suspek, melakukan pemeriksaan mikroskopis TB dan penunjang
lainnya serta melakukan tatalaksana pasien TB sesuai Standar ISTC (
International Standars for TB Care )
c. Menangani semua pasien TB, baik TB anak, tuberculosis paru BTA positif
dan BTA negative, ekstra paru, Multy Drug Resisten ( MDR TB) dan juga
TB/HIV sesuai Standar ISTC.
d. Menjamin kesembuhan dan keteraturan pengobatan pasien TB merupakan
upaya untuk memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB
Kebal Obat Ganda.
e. Konsisten dengan pedoman Nasional maupun Internasional yang sudah ada.
 PASAL 4

FUNGSI MASING – MASING UNIT

DALAM JEJARING INTERNAL KLINIK

1. Unit DOTS berfungsi sebagai tempat penanganan seluruh pasien tuberculosis di Klinik
dan pusat informasi tentang tuberculosis. Kegiatannya juga meliputi konseling,
penentuan klasifikasi dan tipe, kategori pengobatan, pemberian Obat Anti Tuberkolosis
(OAT), penentuan Pengawasan Menelan Obat ( PMO ), follow up hasil pengobatan dan
pencatatan.
2. Poli Umum, dan poli spesialis, UGD ( Unit Gawat Darurat ) berfungsi menjaring
tersangla pasien tuberculosis, menegakkan diagnosis dan mengirim pasien ke unit
DOTS Klinik.
3. Rawat inap berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam melakukan penjaringan
tersangka serta perawatan dan pengobatan.
4. Laboratorium berfungsi sebagai sarana penunjang diagnostic
5. Radiologi berfungsi sebagai unit yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan OAT.
6. Farmasi berfungsi sebagai unit yang bertanggungjawab terhadap ketersediaan OAT.
7. Rekam Medis / petugas administrasi berfungsi sebagai unit DOTS dalam pencatatan
pelaporan.
8. Penyuluh Kesehatan Masyarakat di Klinik berfungsi sebagai pendukung unit DOTS
dalam kegiatan penyuluhan.
 PASAL 5

ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN TUBERKULOSIS

1. Suspek tuberculosis atau pasien tuberculosis dapat dating ke poli Umum/ UGD atau
langsung ke poli spesialis ( Penyakit Dalam, Paru, Anak, Syaraf, Kulit, Bedah, Obgyn,
THT, Mata, Bedah Saraf, Urologi).
2. Suspek tuberculosis dikirim untuk dilakukan pemeriksaan penunjang ( Laboratorium
Mikrobiologi /TCM / PK / PA dan Radiologi )’
3. Hasil pemeriksaan penunjang dikirim ke dokter yang bersangkutan. Diagnosis dan
klasifikasi dilakukan oleh dokter poliklinik masing-masing atau Unit DOTS.
4. Setelah diagnosis tuberculosis ditegakkan pasien dikirm ke Unit DOTS untuk registrasi
( bila pasien meneruskan pengobatan di Klinik tersebut ), penentuan PMO, penyuluhan
dan pengambilan obat, pengisian Kartu Pengobatan Tuberculosis (TB.01). Bila pasien
tidak menggunakan obat paket, pencatatan dan pelaporan dialkukan di Poliklinik
masing-masing dan kemudian dilaporkan ke Unit DOTS.
5. Bila ada pasien tuberculosis yang dirawat di bangsal, petugas bangsal menghubungi unit
DOTS untuk regitrasi pasien ( bila pasien meneruskan pengobatan di klinik tersebut )
Paket OAT dapat diambil di Unit DOTS.
6. Pasien tuberculosis yang dirawat inap, saat akan keluar dari klinik harus melalui unit
DOTS untuk konseling dan penanganan lebih lanjut dalam pengobatannta.
7. Rujukam ( Pindah ) dari / ke UPK lain, berkoordinasi dengan Unit DOTS.
 PASAL 6

MEKANISME RUJUKAN DAN PINDAH

1. Apabila pasien di Kliinik, maka harus dibuatkan Kartu Pengobatan TB (/TB.01) di

Klinik.
2. Untuk pasien yang dirujuk dari klinik surat pengantar atau formulirn TB.09 dengan
mnyertakan TB. 01 dan OAT ( bila telah dimulai dibuat pengobatan )
3. Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT untuk diserahkan kepada
UPK yang dituju.
4. Klinik memberikan informasi langsung ( Telepon atau sms ) ke Koordinator HDL
tentang pasien yang dirujuk
5. UPK yang telah menerima pasien rujukan segera mengisi dan mengirimkan kembali
TB.09 ( lembar bagian bawah ) ke UPK asal.
6. Coordinator HDL memastikan semua pasien yang dirujuk melanjutkan pengobatan di
UPK yang dituju ( dilakukan konfirmasi melalui telepon atau sms ).
7. Bila pasien tidak ditemukan di UPK yang dituju, petugas Tbuberkulosis UPK yang
dituju melacak sesuai dengan alamat pasien.
8. Coordinator HDL memberikan umpan balik kepada UPK asal dan wasor tentang pasien
yang dirujuk.
 PASAL 7

PELAKSANAAN KASUS MANGKIR DI KLINIK

1. Pasien dikatakan mangkir berobat bila yang bersangkutan tidak dating untuk periksa
ulang / mengambil obat pada waktu yang telah ditentukan.
2. Bila keadaan ini masih berlanjut hingga 2 hari pada fase awal atau 7 hari pada fase
lanjutan, maka petugas di unit DOTS RS harus segera melakukan tindakan di bawah ini:
a. Menghubungi pasien langsung / PMO
b. Menginformasikan identitas dan alamat lengkap pasien mangkir ke pengelola
Program TB Puskesmas segera diinformasikan kepada Klinik. Bila proses ini
menemui hambatan, harus diberitahukan ke wasor TB Dinas Kesehatan Kabupaten.
 PASAL 8

PILIHAN PENANGANAN PASIEN BERDASARKAN

KESEPAKATAN ANTARA PASIEN DAN DOKTER

1. Pilihan 1 : Klinik menjaring suspek tuberculosis, menentukan diagnose dan klasifikasi

pasien serta melakukan pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas/UPK lain untuk
melanjutkan pengobatan tetapi pasien kembali ke Klinik untuk melanjutkan pengobatan
tetapi pasien kembali ke Klinik untuk konsultasi keadaan klinik/periksa ulang.
2. Pilihan 2 : Klinik menjaring suspek tuberculosis dan menentukan diagnose dan
klasifikasi pasien, kemudian merujuk ke puskesmas.
3. Pilihan 3 : Klinik menjaring suspek tuberculosis dan menentukan diagnosis dan
klasifikasi pasien serta memulai pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas.
4. Pilihan 4 : Klinik melakukan seluruh kegiatan pelayanan DOTS
 PASAL 9
ADENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan , maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Demikan, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) asli, masing-masing sama
bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hokum kerjasama
setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pimpinan Klinik Yafi Medika Kepala UPTD Puskesmas Pedes

H. Aep Saepudin, S.Km H. Warno Sumarno, SKM.,MM.KES