SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA KABUPATEN CIREBON
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FIKRI FIRMANSYAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Cirebon, 14 April 1991
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Rt 015 Rw 004 Desa Ujungsemi
Kecamatan Kaliwedi Kab Cirebon

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon KPPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon KPPS Kabupaten Cirebon Nomor KPU
1833/PP.04.I-PU/3209/4 2023 tanggal ………..................

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

12 Desember 2023

Pendaftar,

FIKRI FIRMANSYAH