KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TANGERANG
TANDA TERIMA BERKAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN CALON KPPS UNTUK PEMILU TAHU
N 2024
NAMA :
DESA :
KECAMATAN :

Verifikasi
No Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Surat Pendaftaran.
2 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
3 Fotocopy Ijazah Menengah Atas atau Sederajat
4 Surat Pernyataan dalan 1 dokumen
Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi
5 calon yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik
Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh
Puskesmas, Rumah sakit,atau Klinik yang termasuk di
6
dalamnya terdapat pemeriksaan,tekanan darah, gula darah,
dan kolesterol
7 Daftar Riwayat hidup
8 Pas Foto berwarna 4X6 cm
* Berkas pendaftaran diantar langsung Oleh Calon KPPS
** Diceklis oleh Panitia

Nama Desa, Desember 2023

Yang menyerahkan, Yang menerima,