CHECKLIST DOKUMEN PERSYARATAN

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
NAMA PELAMAR :
ASAL/KECAMATAN:
DESA/KEL/NEGERI :
TPS :

BERKAS
KETERANGA
NO. JENIS DOKUMEN ADA TIDA N
K
1. Surat Pendaftaran

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah

3.
Terakhir

4. Surat Pernyataan

5. Surat Keterangan Partai Politik (Jika Terdaftar Parpol)

Surat Keterangan Sehat Jasmani dikeluarkan oleh rumah

sakit, puskesmas, atau klinik yang termasuk di dalamnya
6.
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol;
Daftar Riwayat Hidup ditempel pas foto berwarna berukuran
7.
4x6 (empat kali enam) sentimeter
8. Pas Foto Berwarna 4x6 (1 lembar)

Ambon, Desember 2023

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

(……………………….) (………………………..)