BUKTI TANDA TERIMA

BERKAS PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPPS PERTINGGAL

PADA PEMILU TAHUN 2024

No Urut Pendaftaran : ....................................

Telah diterima berkas pendaftaran Calon Anggota KPPS Desa Pangkatan Pada Pemilu Tahun 2024, yang mendaftar
tersebut adalah sebagai berikut:
Nama : Aslizar Rambe
Tempat Tanggal lahir/ Usia : Pangkatan,23 Desember 1997 / 26 Tahun
Alamat : Dusun 1 Pangkatan Desa Pangkatan Kec Pangkatan
TPS Tujuan : 07( Tujuh)

NO DAFTAR BERKAS ADA TIDAK

1 Surat Pendaftaran sebagai Calon Anggota KPPS
2 Surat Pernyataan sebagai Calon Anggota KPPS
3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
4 Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir
yang dilegalisir
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya
5
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol;
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Pas Foto Berwarna 4x6
Pangkatan, Desember 2023
Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Aslizar Rambe ..................................

BUKTI TANDA TERIMA UNTUK PENDAFTAR

BERKAS PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPPS
PADA PEMILU TAHUN 2024

No Urut Pendaftaran : ....................................

Telah diterima berkas pendaftaran Calon Anggota KPPS Desa Pangkatan Pada Pemilu Tahun 2024, yang mendaftar
tersebut adalah sebagai berikut:
Nama : Aslizar Rambe
Tempat Tanggal lahir/ Usia : Pangkatan, 23 Desember 1997/ 26 Tahun
Alamat : Dusun 1 Desa Pangkatang Kecamatan Pangkatan
TPS Tujuan : 07 ( Tujuh)

NO DAFTAR BERKAS ADA TIDAK

1 Surat Pendaftaran sebagai Calon Anggota KPPS
2 Surat Pernyataan sebagai Calon Anggota KPPS
3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
4 Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir
yang dilegalisir
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya
5
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol;
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Pas Foto Berwarna 4x6
Pangkatan, Desember 2023
Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Aslizar Rambe ..................................

 KOP SURAT PPS

DAFTAR HADIR PENERIMAAN CALON ANGGOTA KPPS

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

No Hari / Tanggal Nama Alamat No Hp/WA TPS Tanda

Tujuan Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
Dst..

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA PANGKATAN
KETUA

.........................................