PANITIA PENERIMAAN CALON ANGGOTA KPPS

PEMILU TAHUN 2024

FORM CEKLIS
KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN PERSYARATAN DOKUMEN CALON
ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILU TAHUN 2024
DESA ANYAR KECAMATAN MUARA LAKITAN

Nama Pendaftar : …………………………………..

No. Pendaftaran : …………………………………..
Alamat : Desa Anyar

Keterangan
No Nama Dokumen Ada Tdk MS TMS
Ada
1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

3. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah

terakhir

4. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang ditandatangani di

atas materai Rp. 10.000 (sepuluh ribu rupiah)

5. Surat Keterangan Kesehatan dari pukesmas atau rumah sakit

termasuk informasi hasil pemeriksaan Kadar gula darah, tekanan
darah, dan kolestrol.

6. Daftar Riwayat Hidup

7. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 4 lembar

Ket : Beri tanda centang (√) pada kolom keterangan.

Anyar, Desember 2023

Verifikator

(NELI SARI)