TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)

SELEKSI ANGGOTA KPPS PEMILU ………..

Nama Peserta :
NIK :
TPS :
Tanggal Penyerahan :

DOKUMEN PERSYARATAN

1 Surat Pendaftaran sebagai calon anggota KPPS ( √ )

2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( √ )
Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah
3 ( √ )
Terakhir
4 Surat Pernyataan Calon Anggota KPPS ( √ )
5 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan ( √ )
oleh Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di
dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah,
dan kolesterol
6 Daftar Riwayat Hidup ( √ )
7 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 ( √ )

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara
digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU sebagai persyaratan administrasi
seleksi anggota KPPS tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan
dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS Kelurahan ………… Peserta Anggota KPPS Pemilu ……..

….…………………. ……………………