PANITIA PENERIMAAN CALON ANGGOTA KPPS

PEMILU TAHUN 2024

FORM CEKLIS
KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN PERSYARATAN DOKUMEN CALON
ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILU TAHUN 2024
KEL/DESA AIR LESING KEC MUARA BELITI

Nama Pendaftar : …………………………………..

No. Pendaftaran : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

Keterangan
No Nama Dokumen Ada Tdk MS TMS
Ada
1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

3. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah

terakhir

4. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang ditandatangani di

atas materai Rp. 10.000 (sepuluh ribu rupiah)

5. Surat Keterangan Kesehatan dari pukesmas atau rumah sakit

termasuk informasi hasil pemeriksaan Kadar gula darah, tekanan
darah, dan kolestrol.

6. Daftar Riwayat Hidup

7. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 4 lembar

8. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon

yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai Politik

Ket : Beri tanda centang (√) pada kolom keterangan.

Air Lesing, Desember 2023

Verifikator

(……………………………….)