PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA SIDAMULIH

KECAMATAN SIDAMULIH
KABUPATEN PANGANDARAN
Alamat: Jalan Raya Cikalong No. 80 Sidamulih 46365
Email : ppssidamulih@gmail.com

CHECK LIST PERSYARATAN

PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPPS
a. Nama Lengkap : ………………………………………………..
b. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..
c. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………..
d. Pendidikan : ………………………………………………..
e. TPS yang dilamar : ………………………………………………..
f. Nomor HP : ………………………………………………..
KETERANGAN
LENGKAP/
NO JENIS PERSYARATAN JUMLAH SAH/TIDAK
TIDAK
SAH
LENGKAP
1. Surat Pendaftaran sebagai calon
anggota KPPS
2. Fhotokopi KTP Elektronik

3. Fhotokopi Ijazah sekolah

menengah atas/sederajat atau
ijazah terakhir
4. Surat Pernyataan bermaterai
cukup
5. Surat keterangan sehat jasmani
yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumahsakit, atau
klinik yang termasuk di
dalamnya terdapat pemeriksaan
tekanan darah, kadar gula
darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup

7. Pas foto berwarna terbaru

ukuran 4 x 6
8. Surat keterangan dari partai
politik yang bersangkutan bagi
calon yang paling singkat 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai Politik

Sidamulih, Desember 2023

KETUA PPS

HODIJAH