PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAHOTA
Jl. Trans Manokwari - Bimtuni, Kampung Yermatum, Distrik Tahota
E-mail :pkmtahota@gmail.com Kode Pos. 98325

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Keluhan utama :
Triase ……………………………………………………………………
Tanggal: ……………………………….. Jam : …………
……………………….
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman  Bebas  Bebas
Obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

____________________________
PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAHOTA
Jl. Trans Manokwari - Bimtuni, Kampung Yermatum, Distrik Tahota
E-mail :pkmtahota@gmail.com Kode Pos. 98325