DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANSIKI
Jalan. Trans. Manokwari - Bintuni, Sabri. Kab. Manokwari Selatan Kode Pos : 98355
1. Kami mohon kiranya bapak / ibu / saudara / i dapat meluangkan waktu umtuk menjawab
pertanyaan – pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang di sampaikan, kami gunakan
untuk kepentingan perbaikan mutu layanan di Puskesmas Ransiki.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak / ibu / saudara /iI dalam pengisian kuesioner ini.
3. Atas kesediaan Bapak / ibu / saudara / I dalam pengisian koesioner ini kami ucapkan terimah
kasih.
4. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang () pada salah satu kolom sesuai
pernyataan yang ada.
Komentar, Saran dan keluhan ( misalnya : adakah pelayan yang perlu di tambahkan untuk
meningkatkan kepuasan )
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................