PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANSIKI
Jalan. Trans. Manokwari - Bintuni, Sabri. Kab. Manokwari Selatan Kode Pos : 98355

KUESIONER KEPUASAN PELAYANAN DI UNIT PENDAFTARAN & REKAM MEDIK

Nama : Umur anda saat ini : Pekerjaan saat ini :

( ) 17 - 24 tahun ( ) Pelajar/Mahasiswa
( ) 24 - 34 tahun ( ) PNS
( ) 35 - 49 tahun ( ) Swasta
( ) 50 - 64 tahun ( ) pedagang
Jenis kelamin :( ) pria, wanita ( )
( ) 65 tahun ke atas ( ) lain – lan :...............

Pelannggang yang terhormat :

1. Kami mohon kiranya bapak / ibu / saudara / i dapat meluangkan waktu umtuk menjawab
pertanyaan - pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang di sampaikan, kami gunakan
untuk kepentingan perbaikan mutu layanan di Puskesmas Ransiki.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak / ibu / saudara / i dalam pengisian kuesioner ini.
3. Atas kesediaan Bapak / ibu / saudara / I dalam pengisian koesioner ini kami ucapkan terimah
kasih.
4. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang () pada salah satu kolom sesuai
pernyataan yang ada.

No Pernyataan Sangat Puas Kurang Tidak

puas puas puas
1. Kecepatan Petugas pendaftaran
2. Keramahan petugas pendaftaran
3. Ketepatan dan Kejelasan informasi yang
diberikan petugas
4. Kenyamanan Ruang tunggu pendaftaran
5. Alur pendaftaran

Komentar, Saran dan keluhan ( misalnya : adakah pelayan yang perlu di tambahkan untuk meningkatkan
kepuasan )

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................