Anda di halaman 1dari 19

PIMPINAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA


SMK IHYAUL ULUM DUKUN
Sekretariat : Gedung SMK Ihyaul Ulum Kec. Dukun Kab. Gresik Pos : 61155
082232413710
smkihyaululum@yahoo.co.id
pkipnuipnnusmkiu

Nomor : 001/PK/B/XI/7354/XI/2023
Lamp. :1
Hal : PERMOHONAN REKOMENDASI

Kepada Yang Terhormat


Kepala Sekolah SMK Ihyaul Ulum Dukun
Di
Tempat.

Assalamua’alaikum War. Wab.


Bismillahirrahmaanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga Allah senantiasa memberikan rahmat-Nya kepada kita
dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Aamiin.

Berdasarkan hasil amanat Rapat Anggota Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama SMK Ihyaul Ulum
Dukun pada tanggal 11-12 November 2023 di Aula Ponpes Ihyaul Ulum Dukun, yang mengamanatkan
kepengurusan PK IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun Masa Khidmat 2023-2024 dan hasil rapat Tim
Formatur pada tanggal 12 November 2023 yang telah berhasil menyusun kepengurusan lengkap PK
IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun Masa Khidmat 2023-2024, maka dengan ini kami memohon kepada
Kepala Sekolah SMK Ihyaul Ulum Dukun untuk menerbitkan SURAT REKOMENDASI tentang susunan
kepengurusan PK IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun sebagai pengurus yang sah dalam menjalankan
aktifitas organisasi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wallahul muwafiq illaaqwamitthoriq.


Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Dukun, 08 Jumadil Awal 1445 H
20 November 2023 M

PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMK IHYAUL ULUM DUKUN

MOH. ZIDAN ZAHIR ABIDIN M. FAREL FERDIANSAH


Ketua Sekretaris

BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA


PIMPINAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA


SMK IHYAUL ULUM DUKUN
Sekretariat : Gedung SMK Ihyaul Ulum Kec. Dukun Kab. Gresik Pos : 61155
082232413710
smkihyaululum@yahoo.co.id
pkipnuipnnusmkiu

Nomor : 002/PR/A/XI/7354/XI/23
Lamp. :4
Hal : PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN

Kepada Yang Terhormat


PAC. IPNU DUKUN
Di
Tempat.

Assalamua’alaikum War. Wab.


Bismillahirrahmaanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga Allah senantiasa memberikan rahmat-Nya kepada kita
dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Aamiin.

Berdasarkan hasil amanat Rapat Anggota Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama SMK Ihyaul Ulum
Dukun pada tanggal 11-12 November 2023 di Aula Ponpes Ihyaul Ulum Dukun, yang mengamanatkan
kepengurusan PK IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun Masa Khidmat 2023-2024 dan hasil rapat Tim
Formatur pada tanggal 12 November 2023 yang telah berhasil menyusun kepengurusan lengkap PK
IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun Masa Khidmat 2023-2024, maka dengan ini kami memohon kepada
Pimpinan Anak Cabang IPNU Dukun untuk menerbitkan SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN tentang
susunan kepengurusan PK IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun sebagai pengurus yang sah dalam menjalankan
aktifitas organisasi.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan;


1. Berita acara dan Surat Keputusan pemilihan ketua Pimpinan Komisariat pada Rapat Anggota PK IPNU
SMK Ihyaul Ulum Dukun ;
2. Berita acara dan Surat Keputusan penyusunan kepengurusan oleh tim formatur Komisariat ;
3. Susunan pengurus Pimpinan Komisariat IPNU PK IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun masa khidmat 2023-
2024.
4. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah PK IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun ;

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wallahul muwafiq illaaqwamitthoriq.


Wassalamu’alaikum War. Wab.
Dukun, 13 Jumadil Awal 1445 H
27 November 2023 M

PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMK IHYAUL ULUM DUKUN

MOH. ZIDAN ZAHIR ABIDIN M. FAREL FERDIANSAH


Ketua Sekretaris

BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA


PIMPINAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA


SMK IHYAUL ULUM DUKUN
Sekretariat : Gedung SMK Ihyaul Ulum Kec. Dukun Kab. Gresik Pos : 61155
082232413710
smkihyaululum@yahoo.co.id
pkipnuipnnusmkiu

Nomor : 003/PR/A/XI/7354/XI/23
Lampiran :5
Perihal : PERMOHONAN SURAT PENGESAHAN

Kepada Yang Terhormat


PC. IPNU Gresik
Di
Tempat.

Assalamua’alaikum War. Wab.


Bismillahirrahmaanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga Allah senantiasa memberikan rahmat-Nya kepada kita
dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Aamiin.

Berdasarkan hasil amanat Rapat Anggota Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama SMK Ihyaul Ulum
Dukun pada tanggal 11-12 November 2023 di Aula Ponpes Ihyaul Ulum Dukun, yang mengamanatkan
kepengurusan PK IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun Masa Khidmat 2023-2024, dan hasil rapat Tim
Formatur pada tanggal 12 November 2023 yang telah berhasil menyusun kepengurusan PK IPNU SMK
Ihyaul Ulum Dukun Masa Khidmat 2023-2024 , maka dengan ini kami memohon kepada Pimpinan Cabang
IPNU Gresik untuk menerbitkan SURAT PENGESAHAN tentang susunan kepengurusan PK IPNU SMK
Ihyaul Ulum Dukun sebagai pengurus yang sah dalam menjalankan aktifitas organisasi

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan;


1. Berita acara dan Surat Keputusan pemilihan ketua Pimpinan Komisariat pada Rapat Anggota PK IPNU
SMK Ihyaul Ulum Dukun ;
2. Berita acara dan Surat Keputusan penyusunan kepengurusan oleh tim formatur Komisariat ;
3. Susunan pengurus Pimpinan Komisariat IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun Masa Khidmat 2023-2024 ;.
4. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah SMK Ihyaul Ulum Dukun ;
5. Surat Rekomendasi Pengesahan PAC IPNU Dukun
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wallahul muwafiq illaaqwamitthoriq.


Wassalamu’alaikum War. Wab.
Dukun, 14 Jumadil Awal 1445 H
28 November 2023 M

PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMK IHYAUL ULUM DUKUN

MOH. ZIDAN ZAHIR ABIDIN M. FAREL FERDIANSAH


Ketua Sekretaris

BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA


PIMPINAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA


SMK IHYAUL ULUM DUKUN
Sekretariat : Gedung SMK Ihyaul Ulum Kec. Dukun Kab. Gresik Pos : 61155
082232413710
smkihyaululum@yahoo.co.id
pkipnuipnnusmkiu

BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA


PIMPINAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA


SMK IHYAUL ULUM DUKUN
Sekretariat : Gedung SMK Ihyaul Ulum Kec. Dukun Kab. Gresik Pos : 61155
082232413710
smkihyaululum@yahoo.co.id
pkipnuipnnusmkiu

BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA


BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA KOMISARIAT IPNU SMK IHYAUL ULUM
MASA KHIDMAT 2023-2024

Pada hari Minggu tanggal 12 November 2023 pukul 09.00 WIB, telah dilaksanakan pemilihan ketua
Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama SMK Ihyaul Ulum dan Tim Formatur Komisariat
yang bertempat di aula Ponpes Ihyaul Ulum dengan melalui tahapan sebagai berikut :

1. Tahap Pencalonan
Dalam Tahap Pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut :

No Nama Alamat Jumlah Suara

1. Moh. Zidan Zahir Abidin Ds. Blawi 33

2. Ahsar Mahardi Atmaja Ds. Ngajaran 5

3. M. Farel Ferdiansah Ds. Padang bandung 11

Suara tidak sah : 2 Jumlah total suara : 51


Dari tahap pencalonan maka terpilih calon ketua PR. IPNU SMK Ihyaul Ulum sebagai berikut :

No Nama Alamat Jumlah Suara

1. Moh. Zidan Zahir Abidin Ds. Blawi 33

2. Ahsar Mahardi Atmaja Ds. Ngajaran 5

3. M. Farel Ferdiansah Ds. Padang bandung 11

Suara tidak sah : 2 Jumlah total suara : 51


2. Tahap Pemilihan
Dari Tahap Pemilihan, terpilih sebagai Ketua PK IPNU SMK Ihyaul Ulum masa khidmat 2023-2024
adalah :

No Nama Alamat Jumlah Suara

1. Moh. Zidan Zahir Abidin Ds. Blawi 33

3. Pemilihan Tim Formatur


Dalam forum pemilihan tim formatur terpilih sebagai berikut:
1. Ketua (ketua terpilih) : Moh. Zidan Zahir Abidin
2. Anggota (ketua Demisioner) : M. Rizki Akbar A.L
3. Anggota : Ahsar Mahardi Atmaja
4. Anggota : M. Farel Ferdiansah
5. Anggota : Rahmat Faizal
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dukun, 28 Rabiul Akhir 1445 H


12 November 2023 M

Pimpinan Sidang

Oky Firman Aziansyah Syauqi Bik Nada


Ketua Sekretaris
KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
Nomor : 001/Rapat Anggota XI/IPNU/2023

Tentang

PENGESAHAN PENETAPAN PEMILIHAN KETUA DAN FORMATUR


PIMPINAN KOMISARIAT IPNU SMK IHYAUL ULUM DUKUN
MASA KHIDMAT 2023-2024

Bismillahirrahmanirrahim
Rapat Anggota Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama, tanggal 12 November 2023 di Aula Ponpes hyaul Ulum Dukunsetelah:
Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan amanat Rapat Anggota XI IPNU dipandang perlu untuk
menetapkan Ketua terpilih PK IPNU SMK Ihyaul Ulum Masa Khidmat 2023-2024
2. Bahwa untuk menyusun dan menetapkan kelengkapan Personalia Pengurus PK IPNU
SMK Ihyaul Ulum Masa Khidmat 2023-2024 diperlukan Tim Formatur ;
3. Bahwa untuk memberikan mandat Rapat Angggota XI perlu ditetapkan dalam
keputusan.
Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU
Memperhatikan : Permusyawaratan, pemilihan secara demokratis dan pendapat para peserta rapat
anggota pada pleno pemilihan Ketua PK IPNU SMK Ihyaul Ulum Dukun
Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Memberikan mandat kepada Rekan M. Zidan Zahir Abidin sebagai Ketua Pimpinan
Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama SMK Ihyaul Ulum Dukun masa khidmat
2023-2024, dengan harapan semoga mampu mengemban amanat rapat anggota
dengan sebaik-baiknya;
2. Memberikan mandat kepada Tim Formatur sebagaimana terlampir, untuk menyusun
dan menetapkan kelengkapan personalia Pengurus PK IPNU SMK Ihyaul Ulum
Dukun masa khidmat 2023-2024.

Wallahul muwafiq ila aqwamit thariq


Ditetapkan di Dukun
Tanggal 12 November 2023

Pimpinan Sidang

Oky Firman Aziansyah Syauqi Bik Nada


Ketua Sekretaris
BERITA ACARA RAPAT FORMATUR
PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA SMK IHYAUL ULUM DUKUN

Bismillahirrahmanirrahim

Pada hari ini tanggal 20 November 2023 bertempat di Aula Ponpes Ihyaul Ulum telah dilaksanakan rapat
penyusunan pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama SMK Ihyaul Ulum yang
dipimpin oleh ketua (Mandataris Rapat Anggota XI IPNU) dan diikuti oleh 4 orang anggota tim formatur.
Rapat formatur menghasilkan kepengurusan Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama SMK
Ihyaul Ulum Masa Khidmat 2023-2024 sebagaimana terlampir.
.

Dukun, 20 November 2023

Moh. Zidan Zahir Abidin


Ketua

M. Rizki Akbar Al Zam-Zami Ahsar Mahardi Atmaja


Ketua Domisioner Anggota

M. Farel Ferdiansah Rahmat faizal


Anggota Anggota
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 02/Formatur Rapat Anggota XI/IPNU/XI/2023
Tentang
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA SMK IHYAUL ULUM DUKUN
MASA KHIDMAT 2023-2024
Bismillahirrahmanirrahim
Tim Formatur hasil Rapat Anggota XI Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama, setelah:
Menimbang : 1. Bahwa Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (IPNU) sebagai organisasi kader yang terus
mengalami peningkatan dan perkembangan baik secara organisatoris maupun program
yang dicanangkan, maka perlu terus dilakukan pembaharuan dan regenarasi pengurus
melalui pergantian pengurus secara periodik;
2. Dalam upaya menjalankan kepengurusan untuk semua tingkatan maka diperlukan adanya
kesiapan dan kecakapan pengurus dalam rangka mengantisipasi setiap perubahan dan
perkembangan menuju tercapainya tujuan organisasi;
3. Bahwa untuk menjalankan kepengurusan Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama SMK Ihyaul Ulum Dukun, Tim Formatur yang dibentuk di Rapat Anggota III IPNU
telah melakukan rapat dan perlu mensahkan dalam keputusan istimewa.
Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU Bab VII pasal 10–11, Bab VIII pasal 12-13;
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU Bab III Pasal 9, Bab IV pasal 10, Bab VI pasal 19 –
21;
3. Keputusan Rapat Anggota XI IPNU, bernomor : 001/Rapat Anggota
XI/IPNU/2023, tertanggal 11-12 November 2023, tentang : Tata Tertib
4. Pemilihan Ketua Umum dan Formatur Rapat Anggota XI Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama, Bab V pasal 8 – 10.
Memperhatikan : 1. Rapat Anggota XI IPNU di Aula PONPES Ihyaul Ulum Tanggal 11-12
November 2023;
2. Rapat Tim Formatur hasil Rapat Anggota XI IPNU di Aula Ponpes Ihyaul Ulum
Tanggal 20 November 2023.
Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Mengesahkan susunan pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
SMK Ihyaul Ulum Dukun masa khidmat 2023-2024 sebagaimana terlampir;
2. Menugaskan kepada seluruh pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama SMK Ihyaul Ulum Dukun untuk melaksanakan amanat organisasi sesuai dengan
hasil keputusan rapat anggota dan peraturan yang ada;
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dikemudian hari akan ditinjau kembali.

Wallahulmuwafiq ila aqwamit thariq

Ditetapkan di Dukun
Tanggal 20 November 2023

TIM FORMATUR HASIL RAPAT ANGGOTA XI IPNU

1. Moh. Zidan Zahir Abidin (Ketua Tim Formatur/Ketua Umum Terpilih)


2. M. Rizki Akbar Al Zam-Zami (Anggota)
3. Ahsar Mahardi Atmaja (Anggota)
4. M. Farel Ferdiansah (Anggota)
5. Rahmat Faizal (Anggota)
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA SMK IHYAUL ULUM DUKUN
MASA KHIDMAT : 2023-2024

Pelindung : H.M. Ata Syifa` Nugraha S.T.

Penanggung Jawab : Anisatul Fuaidah, S.Si.

Dewan Pembina : 1. M. Iqbal Firdaus, S.Pd.


2. M. Syarif Hidayatullah, S.Kom.
3. M. Alil Mafakhir, M.Kom.
4. M. Salis fathoni, S.Pd.
5. Wawan Hermawan, S.E.I.

Ketua : Moh. Zidan Zahir Abidin


Wakil Ketua : Ahsar Mahardi Atmaja
Sekretaris : M. Farel Ferdiansah
Wakil Sekretaris : Moh. Najwan Rafi
Bendahara : Rahmat Faizal
Wakil Bendahara : A. Rizki Andrian Saputra

DEPARTEMEN-DEPARTEMEN

DEPARTEMEN-DEPARTEMEN
A. DEPARTEMEN DAKWAH
Koordinator : Qomarul Arifin
Anggota : 1. Ahmad Aunal Valby Al-Ayyubi
2. Ahmad Zainal Arif

B. DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KADERISASI


Kordinator : Ahmad Zidan Hilmi Haqiqi
Anggota : 1. M. Ichlasul Amal
2. M. Rekhan Andika
3. M. Salman Abyan Syaputra

C. DEPARTEMEN MINAT DAN BAKAT


Koordinator : Ilham Fathoni
Anggota : 1. M. Dafa Riski Ferdiansyah
2. M. Kafi Al farisyi
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI PENGURUS
PIMPINAN RANTING IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA’
SMK IHYAUL ULUM DUKUN

Yang bertada tangan di bawah ini saya :

Nama : Moh. Zidan Zahir Abidin

NIK : 3524240312070001

Tempat, tanggal Lahir : Lamongan, 3 Desember 2007

Alamat Lengkap : Blawi RT 002 RW 002 Karangbinangun Lamongan

Telephone/Hp : 082232413710

Dengan ini menyatakan bersedia ditetapkan menjadi pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama’ SMK Ihyaul Ulum Dukun untuk masa bakti 2023-2024 dengan jabatan sebagai
KETUA

Dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan diri
saya, serta bersedia mematuhi AD/ART Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama’

Demikian surat pernyataan kesanggupan menjaadi pengurus ini saya buat yang sebenarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan sehat Rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dukun, 28 November 2023


Yang membuat Pernyataan

MOH. ZIDAN ZAHIR ABIDIN


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI PENGURUS
PIMPINAN RANTING IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA’
SMK IHYAUL ULUM DUKUN

Yang bertada tangan di bawah ini saya :

Nama : Ahsar Mahardi Atmaja

NIK : 8302192105090003

Tempat, tanggal Lahir : Kotabaru, 21 Mei 2008

Alamat Lengkap : Tegal Rejo Kelumpang Hilir Kota Baru Kalimantan Selatan

Telephone/Hp : 082152398551

Dengan ini menyatakan bersedia ditetapkan menjadi pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama’ SMK Ihyaul Ulum Dukun untuk masa bakti 2023-2024 dengan jabatan sebagai
WAKIL KETUA

Dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan diri
saya, serta bersedia mematuhi AD/ART Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama’

Demikian surat pernyataan kesanggupan menjaadi pengurus ini saya buat yang sebenarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan sehat Rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dukun, 28 November 2023


Yang membuat Pernyataan

AHSAR MAHARDI ATMAJA


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI PENGURUS
PIMPINAN RANTING IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA’
SMK IHYAUL ULUM DUKUN

Yang bertada tangan di bawah ini saya :

Nama : M. Farel Ferdiansah

NIK : 3524240809080001

Tempat, tanggal Lahir : Lamongan, 08 September 2008

Alamat Lengkap : Padang Bandung Dukun Gresik

Telephone/Hp : 085711360754

Dengan ini menyatakan bersedia ditetapkan menjadi pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama’ SMK Ihyaul Ulum Dukun untuk masa bakti 2023-2024 dengan jabatan sebagai
SEKRETARIS

Dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan diri
saya, serta bersedia mematuhi AD/ART Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama’

Demikian surat pernyataan kesanggupan menjaadi pengurus ini saya buat yang sebenarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan sehat Rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dukun, 28 November 2023


Yang membuat Pernyataan

M. FAREL FERDIANSAH
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI PENGURUS
PIMPINAN RANTING IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA’
SMK IHYAUL ULUM DUKUN

Yang bertada tangan di bawah ini saya :

Nama : Moh. Najwan Rafi Ramdhani

NIK : 3524 2405 0508 0001

Tempat, tanggal Lahir : Lamongan, 05 Mei 2008

Alamat Lengkap : Goso RT.1/ RW.3, Bogobabadan, Karangbinangun 62293, Lamongan

Telephone/Hp :081249610150

Dengan ini menyatakan bersedia ditetapkan menjadi pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama’ SMK Ihyaul Ulum Dukun untuk masa bakti 2023-2024 dengan jabatan sebagai
………………………

Dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan diri
saya, serta bersedia mematuhi AD/ART Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama’

Demikian surat pernyataan kesanggupan menjaadi pengurus ini saya buat yang sebenarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan sehat Rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dukun, 28 November 2023


Yang membuat Pernyataan

MOH. NAJWAN RAFI


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI PENGURUS
PIMPINAN RANTING IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA’
SMK IHYAUL ULUM DUKUN

Yang bertada tangan di bawah ini saya :

Nama : Rahmad Fa’izal

NIK : 3524 2403 0308 0001

Tempat, tanggal Lahir : Lamongan, 03 Maret 2008

Alamat Lengkap : Ketapang RT.2/ RW.1, Ketapangtelu, Karangbinangun, Lamongan

Telephone/Hp : 0812 3590 0418

Dengan ini menyatakan bersedia ditetapkan menjadi pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama’ SMK Ihyaul Ulum Dukun untuk masa bakti 2023-2024 dengan jabatan sebagai
BENDAHARA

Dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan diri
saya, serta bersedia mematuhi AD/ART Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama’

Demikian surat pernyataan kesanggupan menjaadi pengurus ini saya buat yang sebenarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan sehat Rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dukun, 28 November 2023


Yang membuat Pernyataan

RAHMAD FA’IZAL
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI PENGURUS
PIMPINAN RANTING IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA’
SMK IHYAUL ULUM DUKUN

Yang bertada tangan di bawah ini saya :

Nama : Rizki Andrian Syahputra

NIK : 3525 1231 1009 0001

Tempat, tanggal Lahir : Gresik, 31 Oktober 2008

Alamat Lengkap : Pucung RT.10/ RW.5, Sidomukti, Bungah 61152, Gresik

Telephone/Hp : 0857 5510 8483

Dengan ini menyatakan bersedia ditetapkan menjadi pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama’ SMK Ihyaul Ulum Dukun untuk masa bakti 2023-2024 dengan jabatan sebagai
WAKIL BENDAHARA

Dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan diri
saya, serta bersedia mematuhi AD/ART Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama’

Demikian surat pernyataan kesanggupan menjaadi pengurus ini saya buat yang sebenarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan sehat Rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dukun, 28 November 2023


Yang membuat Pernyataan

RIZKI ANDRIAN SYAHPUTRA


SYARAT PENGESAHAN UNTUK PIMPINAN KOMISARIAT

1. Berita acara dan/atau surat keputusan Rapat Anggota tentang pemilihan ketua Pimpinan Komisariat;

2. Berita acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur komisariat;

3. Susunan kepengurusan Pimpinan Komisariat lengkap;

4. Surat rekomendasi dari Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama untuk PK ditingkat Perguruan Tinggi
dan surat rekomendasi pengesahan Pimpinan Anak Cabang untuk PK ditingkat sekolah dan
pesantren;

5. Surat rekomendasi dari pimpinan lembaga pendidikan yang bersangkutan (jika diperlukan).

Fotocopy Kartu Identitas, Curiculume Vitae, Pas Foto, Fotocopy Sertifikat Kaderisasi MAKESTA, (Ketua,
Sekretaris, Bendahara);

6. Biodata Pengurus Pimpinan Komisariat Lengkap;

7. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Pengurus oleh Pengurus Harian dilampiri KTP atau KTA IPNU
atau Kartu Identitas lainnya;

8. Hasil Rapat Anggota & Laporan Pertanggung Jawaban Pengurus Demisioner;

9. Dokumentasi Rapat Anggota;

10. Profil Pimpinan Komisariat.

Anda mungkin juga menyukai