Surat Pengajuan PK Ipnu Malka

PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

MA. Al-Karimi
Sekretariat : Jl.Garuda no.1 Tebuwung Dukun Gresik, kode pos: 61155 HP: 081999642364,
E-mail: maalkarimi@yahoo.co.id, Facebook: pkipnuippnumalka Instagram: pkipnuippnumalka
Nomor : 001/PK/B/III/7445/X/2023
Lamp. :1
Hal : PERMOHONAN REKOMENDASI
Kepada Yang Terhormat

Kepala Sekolah MA. Al-Karimi
Di Tempat.
Assalamua’alaikum War. Wab.

Bismillahirrahmaanirrahim
Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga Allah senantiasa memberikan rahmat-Nya kepada kita
dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Aamiin.
Berdasarkan hasil amanat Rapat Anggota Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA. Al-Karimi
pada tanggal 23 September 2023 di Lembaga Gedung MA. Al-Karimi, yang mengamanatkan
kepengurusan PK IPNU MA. Al-Karimi Masa Khidmat 2023-2024 dan hasil rapat Tim Formatur pada
tanggal 26 September 2023 yang telah berhasil menyusun kepengurusan lengkap PK IPNU MA. Al-
Karimi Masa Khidmat 2023-2024, maka dengan ini kami memohon kepada Kepala Sekolah MA. Al-
Karimi untuk menerbitkan SURAT REKOMENDASI tentang susunan kepengurusan PK IPNU MA. Al-
Karimi sebagai pengurus yang sah dalam menjalankan aktifitas organisasi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wallahul muwafiq illaaqwamitthoriq.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Tebuwung , 13 Rabiul Awal 14445H
29 September 2023 M
PIMPINAN KOMISARIAT
MA AL-KARIMI
M. AN NASAFI AHKAM SAMUDRA AGENG M.K.

Ketua Sekretaris
BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA

PIMPINAN KOMISARIAT
MA. Al-Karimi
Nomor : 002/PK/A/III/7455/X/2023
Lamp. :2
Hal : PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN

PAC. IPNU DUKUN
Di Tempat.

tanggal 23 September 2023 di Gedung MA. Al-Karimi, yang mengamanatkan kepengurusan PK IPNU
MA. Al-Karimi Masa Khidmat 2023-2024, dan hasil rapat Tim Formatur pada tanggal 26 September yang
telah berhasil menyusun kepengurusan lengkap PK IPNU MA. Al-Karimi Masa Khidmat 2023-2024, maka
dengan ini kami memohon kepada Pimpinan Anak Cabang IPNU Dukun untuk menerbitkan SURAT
REKOMENDASI PENGESAHAN tentang susunan kepengurusan PK IPNU MA. Al-Karimi sebagai pengurus
yang sah dalam menjalankan aktifitas organisasi.
Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan;

1. Berita acara dan Surat Keputusan pemilihan ketua Pimpinan Komisariat pada Rapat Anggota PK IPNU
MA. Al-Karimi ;
2. Berita acara dan Surat Keputusan penyusunan kepengurusan oleh tim formatur Komisariat ;
3. Susunan pengurus Pimpinan Komisariat IPNU MA. Al-Karimi masa khidmat 2023-2024.
4. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah MA. Al-Karimi ;

Wassalamu’alaikum War. Wab.
Tebuwung, 27 Rabiul Awal 1445 H
13 Oktober 2023 M
PIMPINAN KOMISARIAT
MA AL-KARIMI

Ketua Sekretaris

PIMPINAN KOMISARIAT
MA. Al-Karimi
Nomor : 003/PK/A/III/7455/X /2023

Lampiran :3
Perihal : PERMOHONAN SURAT PENGESAHAN

PC. IPNU Gresik
Di Tempat.

tanggal 23 September 2023 di gedung MA. Al-Karimi, yang mengamanatkan kepengurusan PK IPNU
MA. Al-Karimi Masa Khidmat 2023-2024, dan hasil rapat Tim Formatur pada tanggal 26 September
2023 yang telah berhasil menyusun kepengurusan lengkap PK IPNU MA. Al-Karimi Masa Khidmat 2023-
2024, maka dengan ini kami memohon kepada Pimpinan Cabang IPNU Gresik untuk menerbitkan SURAT
PENGESAHAN tentang susunan kepengurusan PK IPNU MA. Al-Karimi sebagai pengurus yang sah dalam
menjalankan aktifitas organisasi
Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan;

1. Berita acara dan Surat Keputusan pemilihan ketua Pimpinan Komisariat pada Rapat Anggota PK IPNU
MA. Al-Karimi ;
2. Berita acara dan Surat Keputusan penyusunan kepengurusan oleh tim formatur Komisariat ;
3. Susunan pengurus Pimpinan Komisariat IPNU MA. Al-Karimi masa khidmat 2023-2024.
4. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah MA. Al-Karimi

Wassalamu’alaikum War. Wab.
14 Oktober 2023 M
PIMPINAN KOMISARIAT
MA AL-KARIMI

Ketua Sekretaris

PIMPINAN KOMISARIAT
MA. Al-Karimi

BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA KOMISARIAT IPNU MA. AL-KARIMI
MASA KHIDMAT 2023-2024
Pada hari Senin tanggal 23 September 2023 pukul 10.00 WIB, telah dilaksanakan pemilihan ketua Pimpinan
Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA. Al-Karimi dan Tim Formatur Komisariat yang bertempat di MA. Al-
Karimi dengan melalui tahapan sebagai berikut :
1. Tahap Pencalonan
Dalam Tahap Pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut :
No Nama Alamat Jumlah Suara
1. M. An Nasafi Ahkam Siwalan, Panceng 27
2. Samudra Ageng M.K. Siwalan, Panceng 18
3. Ah. Rian Ferdiansyah Tebuwung, Dukun 11
Suara tidak sah : 3 Jumlah total suara : 56

Dari tahap pencalonan maka terpilih calon ketua PK. IPNU MA. Al-Karimi sebagai berikut :
2. Samudra Ageng M.K. Siwalan, Panceng 23
Suara tidak sah : 3 Jumlah total suara : 56
2. Tahap Pemilihan
Dari Tahap Pemilihan, terpilih sebagai Ketua PK IPNU MA. Al-Karimi masa khidmat 2023-2024 adalah:
3. Pemilihan Tim Formatur

Dalam forum pemilihan tim formatur terpilih sebagai berikut:
1. Ketua (ketua terpilih) : M. An Nasafi Ahkam
2. Anggota (ketua Demisioner) : M. Hamam
3. Anggota : Samudra Ageng M.K.
4. Anggota : Ah. Rian Ferdiansyah
5. Anggota : Ah. Fahrizal Pasaribu
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

23 September 2023 M
Pimpinan Sidang
Okky Firman Aziansyah Moh. Alfan Fadhli Robby

Ketua Sekretaris
KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA
Nomor : 001/Rapat Anggota III/IPNU/2023
Tentang
PENGESAHAN PENETAPAN PEMILIHAN KETUA DAN FORMATUR

PIMPINAN KOMISARIAT IPNU MA. AL-KARIMI
Bismillahirrahmanirrahim
Rapat Anggota Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama, tanggal 23 September 2023 di Gedung MA. Al-Karimi, setelah:
Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan amanat Rapat Anggota III IPNU dipandang perlu untuk
menetapkan Ketua terpilih PK IPNU MA. Al-Karimi masa Khidmat 2023-2024;
2. Bahwa untuk menyusun dan menetapkan kelengkapan Personalia Pengurus PK IPNU
MA. Al-Karimi masa Khidmat 2023-2024 diperlukan Tim Formatur;
3. Bahwa untuk memberikan mandat Rapat Angggota III perlu ditetapkan dalam
keputusan.
Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU
Memperhatikan : Permusyawaratan, pemilihan secara demokratis dan pendapat para peserta rapat
anggota pada pleno pemilihan Ketua PK IPNU MA. Al-Karimi
Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Memberikan mandat kepada Rekan M. An Nasafi Ahkam sebagai Ketua Pimpinan
Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA. Al-Karimi masa khidmat 2023-2024,
dengan harapan semoga mampu mengemban amanat rapat anggota dengan sebaik-
baiknya;
2. Memberikan mandat kepada Tim Formatur sebagaimana terlampir, untuk menyusun
dan menetapkan kelengkapan personalia Pengurus PK IPNU MA. Al-Karimi masa
khidmat 2023-2024.
Wallahul muwafiq ila aqwamit thariq

Ditetapkan di Tebuwung
Tanggal 23 September 2023
Pimpinan Sidang
Okky Firman Aziansyah Syarif Hidayatullah

Ketua Sekretaris
BERITA ACARA RAPAT FORMATUR
PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA MA. AL-KARIMI
Pada hari ini tanggal 26 September 2023 bertempat di Gedung MA. Al-Karimi telah dilaksanakan rapat penyusunan
pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA. Al-Karimi yang dipimpin oleh Rekan M. An Nasafi
Ahkam (Mandataris Rapat Anggota III IPNU) dan diikuti oleh 4 orang anggota tim formatur. Rapat formatur menghasilkan
kepengurusan Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA. Al-Karimi sebagaimana terlampir.
MA. Al-Karimi, 26 September 2023
M. An Nasafi Ahkam Samudra Ageng Magfirullah K.

Ketua Anggota
Ah. Rian Ferdiansyah Ah. Fahrizal Pasaribu

Anggota Anggota
Ah. Abadi Farikhul Ahwan

Anggota
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 002/Formatur Rapat Anggota III/IPNU/IX/2023
Tentang
SUSUNAN PENGURUS
Tim Formatur hasil Rapat Anggota III Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama, setelah:
Menimbang : 1. Bahwa Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (IPNU) sebagai organisasi kader yang terus
mengalami peningkatan dan perkembangan baik secara organisatoris maupun program
yang dicanangkan, maka perlu terus dilakukan pembaharuan dan regenarasi pengurus
melalui pergantian pengurus secara periodik;
2. Dalam upaya menjalankan kepengurusan untuk semua tingkatan maka diperlukan adanya
kesiapan dan kecakapan pengurus dalam rangka mengantisipasi setiap perubahan dan
perkembangan menuju tercapainya tujuan organisasi;
3. Bahwa untuk menjalankan kepengurusan Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama MA. Al-Karimi, Tim Formatur yang dibentuk di Rapat Anggota III IPNU telah
melakukan rapat dan perlu mensahkan dalam keputusan istimewa.
Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU Bab VII pasal 10–11, Bab VIII pasal 12-13;
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU Bab III Pasal 9, Bab IV pasal 10, Bab VI pasal 19 –
21;
3. Peraturan Organisasi (PO) IPNU Bab IV pasal 5-7;
4. Keputusan Rapat Anggota III IPNU, bernomor : 002/Rapat Anggota III/IPNU/2023,
tertanggal 23 September 2023, tentang : Tata Tertib Pemilihan Ketua Umum dan
Formatur Rapat Anggota III Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama.
Memperhatikan : 1. Rapat Anggota III IPNU di Gedung MA. Al-Karimi tanggal 23 September;
2. Rapat Tim Formatur hasil Rapat Anggota III IPNU di Gedung MA. Al-Karimi pada tanggal
26 September 2022
Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Mengesahkan susunan pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
MA. Al-Karimi masa khidmat 2023-2024 sebagaimana terlampir;
2. Menugaskan kepada seluruh pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama MA. Al-Karimi untuk melaksanakan amanat organisasi sesuai dengan hasil
keputusan rapat anggota dan peraturan yang ada;
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dikemudian hari akan ditinjau kembali.
Wallahulmuwafiq ila aqwamit thariq
Ditetapkan di Tebuwung
Tanggal 26 September 2023
TIM FORMATUR HASIL RAPAT ANGGOTA III IPNU

1. M. An Nasafi Ahkam (Ketua Tim Formatur/Ketua Umum terpilih)
2. M. Hamam (Anggota)
3. Ah. Rian Ferdiansyah (Anggota)
4. Samudra Ageng Magfirullah K. (Anggota)
5. Ah. Fahrizal Pasaribu (Anggota)
SUSUNAN PENGURUS
MASA KHIDMAT : 2023-2024
Pelindung : Kepala Sekolah MA. Al-Karimi
Dewan Pembina : 1. M. Amin Syam
Ketua : M. An Nasafi Ahkam

Sekretaris : Samudra Ageng Maghfirullah K.
Bendahara : Ah.Rian Ferdiansyah
DEPARTEMEN-DEPARTEMEN
1. Departemen Kaderisasi
a. M. Reza Nur Alif ( Koord )
b. A. Dini Sabilur Rosyad
c. Yoga Aji Wibowo
d. M. Ja’far Amaruddin
2. Departemen Pengembangan Organisasi

a. M. Maulana Aliyuddin ( Koord )
b. Maulana Ishaq
c. M. Fhari Rizqullah
d. A. Nurul Muhsin
3. Departemen Seni Budaya & Jurnalistik

a. M. Sofyan Arif ( Koord )
b. M. Nasrul Muffiq
c. M. Fakhri Salam
d. M. Adit Saputra
4. Departemen Dakwah dan Komunikasi

a. M. Nur Wahid ( koord )
b. M. Fathoni
c. M. Galang Johansyah
d. M. Ariful Firdi
5. Departemen Sosial dan Kemasyarakatan

a. M. Tsalis Rasyid Alfani ( koord )
b. M. Firmansyah
c. Surya Alka Maulana
d. M. Ilham Ramadhan
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI PENGURUS
PIMPINAN RANTING IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA’ MA. Al-Karimi
Yang bertada tangan di bawah ini saya :
Nama : …………………………………………………
NIK : ………………………………………………….
Tempat, tanggal Lahir : ………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………….
Telephone/Hp : ………….……………………………………….
Dengan ini menyatakan bersedia ditetapkan menjadi pengurus Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama’ Desa Tebuwung untuk masa bakti 2023-2024 dengan jabatan sebagai
………………………
Dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan diri
saya, serta bersedia mematuhi AD/ART Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama’
Demikian surat pernyataan kesanggupan menjaadi pengurus ini saya buat yang sebenarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan sehat Rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Tebuwung , ………………. 2023

Yang membuat Pernyataan
M. An Nasafi Ahkam
Nama : …………………………………………………
NIK : ………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………….
Telephone/Hp : ………….……………………………………….
………………………
Tebuwung , ………………. 2023

Samudra Ageng M.K.

Nama : …………………………………………………
NIK : ………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………….
Telephone/Hp : ………….……………………………………….
………………………
Tebuwung , ………………. 2023

M. Rian Ferdiansyah
SYARAT PENGESAHAN UNTUK PIMPINAN KOMISARIAT
1. Berita acara dan/atau surat keputusan Rapat Anggota tentang pemilihan ketua Pimpinan Komisariat;
2. Berita acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur komisariat;
3. Susunan kepengurusan Pimpinan Komisariat lengkap;
4. Surat rekomendasi dari Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama untuk PK ditingkat Perguruan Tinggi
dan surat rekomendasi pengesahan Pimpinan Anak Cabang untuk PK ditingkat sekolah dan
pesantren;
5. Surat rekomendasi dari pimpinan lembaga pendidikan yang bersangkutan (jika diperlukan).
Fotocopy Kartu Identitas, Curiculume Vitae, Pas Foto, Fotocopy Sertifikat Kaderisasi MAKESTA, (Ketua,
Sekretaris, Bendahara);
6. Biodata Pengurus Pimpinan Komisariat Lengkap;
7. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Pengurus oleh Pengurus Harian dilampiri KTP atau KTA IPNU
atau Kartu Identitas lainnya;
8. Hasil Rapat Anggota & Laporan Pertanggung Jawaban Pengurus Demisioner;
9. Dokumentasi Rapat Anggota;
10. Profil Pimpinan Komisariat.

Surat Pengajuan PK Ipnu Malka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengajuan PK Ipnu Malka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PIMPINAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

Kepada Yang Terhormat

Assalamua’alaikum War. Wab.

Wallahul muwafiq illaaqwamitthoriq.

M. AN NASAFI AHKAM SAMUDRA AGENG M.K.

BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA

Kepada Yang Terhormat

Assalamua’alaikum War. Wab.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan;

Wallahul muwafiq illaaqwamitthoriq.

M. AN NASAFI AHKAM SAMUDRA AGENG M.K.

BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA

Nomor : 003/PK/A/III/7455/X /2023

Kepada Yang Terhormat

Assalamua’alaikum War. Wab.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan;

Wallahul muwafiq illaaqwamitthoriq.

M. AN NASAFI AHKAM SAMUDRA AGENG M.K.

BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA

BELAJAR, BERJUANG, BERTAQWA

No Nama Alamat Jumlah Suara

1. M. An Nasafi Ahkam Siwalan, Panceng 27

2. Samudra Ageng M.K. Siwalan, Panceng 18

3. Ah. Rian Ferdiansyah Tebuwung, Dukun 11

Suara tidak sah : 3 Jumlah total suara : 56

No Nama Alamat Jumlah Suara

1. M. An Nasafi Ahkam Siwalan, Panceng 33

2. Samudra Ageng M.K. Siwalan, Panceng 23

Suara tidak sah : 3 Jumlah total suara : 56

No Nama Alamat Jumlah Suara

1. M. An Nasafi Ahkam Siwalan, Panceng 35

3. Pemilihan Tim Formatur

Tebuwung, 06 Rabiul Awal 1445 H

Okky Firman Aziansyah Moh. Alfan Fadhli Robby

PENGESAHAN PENETAPAN PEMILIHAN KETUA DAN FORMATUR

Wallahul muwafiq ila aqwamit thariq

Okky Firman Aziansyah Syarif Hidayatullah

MA. Al-Karimi, 26 September 2023

M. An Nasafi Ahkam Samudra Ageng Magfirullah K.

Ah. Rian Ferdiansyah Ah. Fahrizal Pasaribu

Ah. Abadi Farikhul Ahwan

Wallahulmuwafiq ila aqwamit thariq

TIM FORMATUR HASIL RAPAT ANGGOTA III IPNU

Pelindung : Kepala Sekolah MA. Al-Karimi

Dewan Pembina : 1. M. Amin Syam

Ketua : M. An Nasafi Ahkam

2. Departemen Pengembangan Organisasi

3. Departemen Seni Budaya & Jurnalistik

4. Departemen Dakwah dan Komunikasi

5. Departemen Sosial dan Kemasyarakatan

Yang bertada tangan di bawah ini saya :

Tempat, tanggal Lahir : ………………………………………………….

Alamat Lengkap : ………………………………………………….

Tebuwung , ………………. 2023

Yang bertada tangan di bawah ini saya :

Tempat, tanggal Lahir : ………………………………………………….

Alamat Lengkap : ………………………………………………….

Tebuwung , ………………. 2023

Samudra Ageng M.K.

Yang bertada tangan di bawah ini saya :

Tempat, tanggal Lahir : ………………………………………………….

Alamat Lengkap : ………………………………………………….