GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629

BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 015/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ALKHALIFI LUQMAN AYYASI

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 19 Januari 2014
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 016/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : GILBY MALEEQ JIBRANI

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 18 Oktober 2013
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 017/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ADYASTHA DARY ABBIYU

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 1 Maret 2014
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 018/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : NARENDRA CANDRA KUSUMA

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 12 Mei 2014
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 019/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : WAHYU RESTU NUGROHO

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 19 Januari 2014
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 020/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : HANA LUTHFIANA

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 19 Maret 2014
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 021/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ISNAENI UMI KULSUM

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 06 November 2013
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 022/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ROSIANA PUSPITASARI

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 05 Mei 2013
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 023/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SHAFA ASNA HAFIZAH

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 09 Oktober 2014
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

SURAT KETERANGAN
Nomor : 024/ 1102.26.1628-1629-E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1628 – 26.1629
Berpangkalan di SD Negeri 2 Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : VIOLETA NURAZZALIKA AMARA

2. Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 30 November 2014
3. Golongan : Siaga Mula

bahwa namanya tersebut di atas benar-benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula pada
tanggal 19 November 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 November 2023

Mengetahui :
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Pembina Pramuka yang melantik

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 26.1628 – 26.1629
BERPANGKALAN SD NEGERI 2 SUMAMPIR
Jalan Riyanto No. 10  0281- 641410 Purwokerto  53125

DAFTAR NAMA
CALON PENERIMA BINTANG TAHUNAN GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN : 26.1628 – 26.1629

BERPANGKALAN DI : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

Bintang Tahunan
No Nama Lengkap L/P Golongan Yang Diajukan Keterangan
I/II/III
1 Alkhalifi Luqman Ayyasi L Siaga Bintang Tahunan II PG

2 Gilby Maleeq Jibrani L Siaga Bintang Tahunan II PG

3 Muhammad Adhyasta Dary Abbiyu L Siaga Bintang Tahunan II PG

4 Narendra Candra Kusuma L Siaga Bintang Tahunan II PG

5 Wahyu Restu Nugroho L Siaga Bintang Tahunan II PG

6 Hana Luthfiana P Siaga Bintang Tahunan II PG

7 Isnaeni Umi Kulsum P Siaga Bintang Tahunan II PG

8 Rosiana Puspitasari P Siaga Bintang Tahunan II PG

9 Shafa Asna Hafizah P Siaga Bintang Tahunan II PG

10 Violeta Nurazzalika Amara P Siaga Bintang Tahunan II PG

Purwokerto, 21 November 2023

Ketua Mabigus,

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap ALKHALIFI LUQMAN AYYASI (L)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 13 Juni 2014
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302271306140001
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261629357916
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah LUDIANTO
11 Nama Ibu DWI SETYORINI
12 Alamat Lengkap Jl. Riyanto Gang Kemuning RT.005 RW.003
Kelurahan Sumampir Kecamatan Purwokerto
Utara Kabupaten Banyumas 53125

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

- - -

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir

17. TKK yang dimiliki

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 13 Januari 2022
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
 Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
6. TKK Qori Siaga 20 Januari 2022
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 18 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 16 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 23 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 11 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 27 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap GILBY MALEEQ JABRANI (L)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 18 Oktober 2013
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302271810130001
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261629357915
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah ARIS WAYANTORO
11 Nama Ibu KUSMANINGSIH
12 Alamat Lengkap Jalan Riyanto No.41 RT.004 RW.004
Kelurahan Sumampir Kecamatan Purwokerto
Utara Kabupaten Banyumas 53125

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

- - -

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir

17. TKK yang dimiliki

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 12 Januari 2022
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
 Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
6. TKK Qori Siaga 19 Januari 2022
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 17 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 15 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 22 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 04 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 20 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap MUHAMMAD ADYASTHA DARY

ABBIYU (L)
3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 1 Maret 2014
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302270103140001
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261629357918
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah DWI SUSANTO PUTRA
11 Nama Ibu ERI TARINI
12 Alamat Lengkap Jalan Riyanto Gang Sidaluhur No.17 RT.002
RW. 006 Kelurahan Sumampir Kecamatan
Purwokerto Utara Kabupaten Banyumas
53125

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

- - -

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir
17. TKK yang dimiliki
Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 13 Januari 2022
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
6. TKK Qori Siaga 20 Januari 2022
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 18 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 16 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 23 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 11 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 27 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap NARENDRA CANDRA KUSUMA (L)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 12 Mei 2014
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302271205140001
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261629350670
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah MICHROD
11 Nama Ibu JURMIYAH
12 Alamat Lengkap Kelurahan Sumampir RT.002 RW.004
Kecamatan Purwokerto Utara Kabupaten
Banyumas 53125

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

- - -

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir

17. TKK yang dimiliki

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 13 Januari 2022
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
 Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
6. TKK Qori Siaga 20 Januari 2022
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 18 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 16 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 23 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 11 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 27 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap WAHYU RESTU NUGROHO (L)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 19 Januari 2014
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302271901140001
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261629357917
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah MARYONO
11 Nama Ibu TRI NURYATI
12 Alamat Lengkap Jalan Riyanto Gang Wijayakusuma RT.002
RW.001 Kelurahan Sumampir Kecamatan
Purwokerto Utara Kabupaten Banyumas
53125

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

- - -

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir

17. TKK yang dimiliki

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 13 Januari 2022
 Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
6. TKK Qori Siaga 20 Januari 2022
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 18 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 16 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 23 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 11 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 27 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD TEGUH IMAM NOVIYANTO, S.Pd

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap HANA LUTHFIANA (P)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 19 Maret 2014
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302275903140001
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261628357913
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah KARSO
11 Nama Ibu SUSILOWATI
12 Alamat Lengkap Kelurahan Sumampir RT.004 RW.005
Kecamatan Purwokerto Utara Kabupaten
Banyumas 53125

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

- - -

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir

17. TKK yang dimiliki

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 13 Januari 2022
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
 Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
6. TKK Qori Siaga 20 Januari 2022
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 18 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 16 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 23 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 11 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 27 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap ISNAENI UMI KULSUM (P)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 6 November 2013
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302274611130001
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261628350822
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah SUGINO
11 Nama Ibu SETYA ASIH
12 Alamat Lengkap Jalan Riyanto Gang Sidaluhur RT.003
RW.005 Kelurahan Sumampir Kecamatan
Purwokerto Utara Kabupaten Banyumas
53125

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

- - -

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir
17. TKK yang dimiliki
Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 12 Januari 2022
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
6. TKK Qori Siaga 19 Januari 2022
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 17 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 15 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 22 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 04 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 20 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap ROSIANA PUSPITASARI (P)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 5 Mei 2013
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302274505130002
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261628350678
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah ROBINGUN
11 Nama Ibu DARSINAH
12 Alamat Lengkap Jalan Kenanga VIII RT.003 RW.002
Kelurahan Sumampir Kecamatan Purwokerto
Utara Kabupaten Banyumas 53125

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir

17. TKK yang dimiliki

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 12 Januari 2022
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
 Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
6. TKK Qori Siaga 19 Januari 2022
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 17 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 15 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 22 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 04 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 20 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap SHAFA ASNA HAFIZAH (P)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 19 Oktober 2014
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302224910140003
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261628357914
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah DWI SUTANTO
11 Nama Ibu NUR MAFTUKHAH
12 Alamat Lengkap Desa Beji RT.003 RW.010 Kecamatan
Kedungbanteng Kabupaten Banyumas 53152

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

- - -

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir

17. TKK yang dimiliki

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 13 Januari 2022
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
6. TKK Qori Siaga 20 Januari 2022
 Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 18 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 16 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 23 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 11 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 27 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/MIN/A
Lampiran surat usul nomor :

FORMULIR USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG, DAN
PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 2 SUMAMPIR

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap VIOLETA NURAZZALIKA AMARA (P)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 30 November 2014
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302270111140001
5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102261628357912
(KTA Pramuka)
6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga
7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 19 November 2021
8 Agama Islam
9 Golongan Darah -
10 Nama ayah AJI PUJIRIANTO
11 Nama Ibu MARDIAH TUNING PAWESTI
12 Alamat Lengkap Jalan Jatisari RT.001 RW.005 Kelurahan
Sumampir Kecamatan Purwokerto Utara
Kabupaten Banyumas 53125

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

- - -

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosongi, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang sudah tamat
SMP/MTs.

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

- - -

15 Kursus Ketrampilan di luar Pramuka Tempat Tahun

yang dimiliki
- - -

*) Bila tidak memiliki agar dikosongi.

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :

No Golongan Tanggal Tempat
1 Siaga Mula 19 November 2021 SDN 2 Sumampir
2 Siaga Bantu 22 November 2022 SDN 2 Sumampir
3 Siaga Tata 9 Juni 2023 SDN 2 Sumampir

17. TKK yang dimiliki

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
1. TKK Pengamat Siaga 26 November 2021
2. TKK PPPK Siaga 02 Desember 2021
3. TKK Memasak Siaga 03 Desember 2021
4. TKK Pengatur Ruangan Siaga 13 Januari 2022
5. TKK Penabung Siaga 14 Januari 2022
 Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan
6. TKK Qori Siaga 20 Januari 2022
7. TKK Bersepeda Siaga 21 Januari 2022
8. TKK Penghijauan Siaga 04 Februari 2022
9. TKK Juru Kebun Siaga 11 Februari 2022
10. TKK Pengamanan Kampung Siaga 18 Februari 2022
11. TKK Menyanyi Siaga 13 Mei 2022
12. TKK Shalat Siaga 05 Agustus 2022
13. TKK Korespondensi Siaga 19 Agustus 2022
14. TKK Berkemah Siaga 16 September 2022
15. TKK Melukis Siaga 23 September 2022
16. TKK Petunjuk Jalan Siaga 14 Oktober 2022
17. TKK Gerak Jalan Siaga 11 November 2022
18. TKK Pengatur Meja Makan Siaga 27 Januari 2023
19. TKK Penerima Tamu Siaga 24 Februari 2023
20. TKK Pembantu Ibu Siaga 10 Maret 2023

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gugus
Depan maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan : -

Purwokerto, 24 November 2023

Persetujuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Pengusul

SD Negeri 2 Sumampir Pembina Pramuka

BAMBANG PRILISTYO, S.Pd.SD UMIARTI, S.Pd.SD

Mengetahui : Persetujuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwartir Ranting
Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD., M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd