SURAT KEPUTUSAN

PIMPINAN KLINIK PRATAMA SANTO RAFAEL

Nomor : 017/PPN/SK-KPE/VIII-2023
TENTANG

PENCEGAHAN PASIEN CEDERA AKIBAT TERJATUH

DI KLINIK PRATAMA SANTO RAFAEL
PIMPINAN KLINIK PRATAMA SANTO RAFAEL
MENIMBANG : a. bahwa pasien dapat mengalami cedera karena jatuh selama
berada di klinik;
b. bahwa klinik perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila
sampai jatuh;
c. bahwa berdasarkan poin a dan b tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan surat keputusan Pimpinan Klinik Pratama
Santo Rafael;

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
Tentan Praktik Kedokteran;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 Tentang Pelayanan Publik;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA SANTO

RAFAEL TENTANG PENCEGAHAN PASIEN CEDERA
AKIBAT TERJATUH DI KLINIK PRATAMA SANTO
RAFAEL;
KESATU : Pencegahan resiko pasien cedera karena terjatuh di klinik
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan ini agar menjadi acuan bagi seluruh petugas
kesehatan dan staf Klinik Pratama Santo Rafael dalam
Pencegahan Pasien Cedera Akibat Terjatuh;
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan dilakukan perbaikan apabila ternyata di
kemudian hari terdapat kekeliruan;

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN

: KLINIK PRATAMA SANTO RAFAEL
NOMOR : 017/PPN/SK-KPE/VIII-2023
TENTANG : PENCEGAHAN PASIEN CEDERA
AKIBAT TERJATUH DI KLINIK
PRATAMA SANTO RAFAEL
 PENCEGAHAN PASIEN CEDERA AKIBAT TERJATUH

KEBIJAKAN
1. Semua pasien dilakukan pengkajian awal risiko jatuh dengan mengindetifikasi faktor – faktor yang
mungkin berperan yaitu :
- Usia > 60 Tahun
- Riwayat jatuh 3 bulan terakhir
- Memakai alat bantu mobilisasi
- Riwayat penggunaan obat
- Konsumsi alcohol
- Gaya atau cara jalan dan keseimbangan
2. Pengkajian pasien risiko jatuh di Klinik Pratama Santo Rafael meliputi :
a. Pengkajian risiko jatuh pasien anak (0-14 tahun) memakai skala Humpty-Dumpty.
b. Pengkajian risiko jatuh pasien dewasa (15-59 tahun) memakai skala Morse Fall Scale
c. Pengkajian risiko jatuh pasien lansia (> 60 tahun) mamakai skala Ontario Modified Stratify –
Sydney Scoring (untuk Geriatri).
3. Pasien yang memenuhi kriteria resiko jatuh maka diberikan Pita Gelang warna kuning.
4. Pada pasien neonates, hemodialisa, post operasi kurang 2 minggu dan pasien post stroke yang sulit
berjalan tetap dipasang Pita Gelang kuning dan dilakukan pencegahan jatuh standar.
5. Harus dilakukan pengkajian ulang risiko jatuh terhadap pasien yang diindikasikan terjadinya
perubahan kondisi atau pengobatannya.
6. Pasien yang diberikan Pita Gelang kuning diutamakan pasien UGD dan pasien observasi.
7. Dilakukan penerapan Langkah – Langkah pencegahan dan pengamanan bagi pasien dari hasil
pengkajian risiko jatuh, yaitu :
a. Tidak berisiko
Perawtan yang baik dan pengkajian ulang dilakukan setiap 24 jam
b. Risiko jatuh rendah
Dilakukan intervensi jatuh standart dan pengkajian ulang dilakukan tiap 8 jam.
c. Risiko jatuh tinggi
Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi dan pengkajian ulang dilakukan setiap 2 jam.
8. Langkah – langkah penerapan pencegahan risiko jatuh ini dimonitor hasilnya, baik tentang
keberhasilan pengurangan cidera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak
disengaja.
9. Dilakukan monitoring evaluasi secara berkala terhadap keberhasilan program pengurangan risiko
jatuh misalnya: penggunaan yang tidak benar dari alat penghalang atau pembatasan asupan cairan
yang bisa menyebabkan cidera, sirkulasi yang terganggu atau integritas kulit yang menurun.
10. Pengurangan berkelanjutan dari risiko cidera pasien akibat jatuh di klinik harus terus menerus
dilaksanakan.

ASSESMENT RISIKO JATUH

1. Pasien Anak (0-14 tahun)

ASSESMENT RISIKO JATUH ANAK (0-14 tahun)

KLINIK PRATAMA SANTO RAFAEL
Nama (L/P) Alamat
Umur No. RM
Tanggal Pukul : WIB Petugas
Humpty-Dumpty Falls Scale
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosis anoreksia, sinkop, pusing, dll)
Gangguang perilaku atau psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh atau bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu atau bayi diletakkan 3
Faktor Lingkungan
dalam tempat tidur bayi atau perabot rumah
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area di luar klinik 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan atau Dalam 48 jam 2
sedasi (anestesi) >48 jam dan tidak menjalani pembedahan atau 1
sedasi/anestesi
Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar, diuretic,
Penggunaan Medika
narkose
Mentosa
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya atau tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor

Penilaian :
Skor 7 – 11 : Resiko Rendah
Skor > 12 : Resiko Tinggi
(Skor minimum :7, Skor maksimum : 25)

2. Pasien Dewasa (15-59 tahun)

ASSESMENT RISIKO JATUH DEWASA (15-59 tahun)
KLINIK PRATAMA SANTO RAFAEL
 Nama (L/P) Alamat
Umur No.RM
Tanggal Pukul : WIB Petugas
Morse Fall Scale
No. Pengkajian Skala Nilai Ket.
1. Riwayat jatuh : Tidak 0
Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa Sekunder : Tidak 0
Apakah pasien memiliki lebihdari 1 penyakit? Ya 15
3. Alat bantu jalan :
0
Bed rest atau dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker 15
Berpegangan pada benda – benda disekitar (kursi,
30
meja, lemari)
4. Terapi intravena : Tidak 0
Apakah pasien saat ini terpasang infus?
Ya 20

5. Gaya berjalan atau cara berpindah :

Normal / bed rest / immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan atau tidak normal (pincang / diseret) 20
6. Status Mental :
0
Lansia menyadari kondisi dirinya
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total
Nilai

Penilaian :
0 – 24 : tidak berisiko (Tindakan : perawatan dasar)
25 – 50 : risiko rendah (Tindakan : pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
>51 : risiko tinggi (Tindakan : pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi)

3. Pasien lansia (> 60 tahun)

ASSESMENT RISIKO JATUH LANSIA (>60 tahun)

KLINIK PRATAMA SANTO RAFAEL
Nama (L/P) Alamat
Umur No.RM
Tanggal Pukul : WIB Petugas
Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring
No. Parameter Kriteria Skala Keterangan Nilai Skor
Apakah pasien datang ke Klinik Ya/Tidak
karena jatuh? Salah satu
1. Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah Ya/Tidak jawaban
pasienmengalami jatuh dalam 2 Ya = 6
bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium (tidak Ya/Tidak
dapat membuat keputusan, pola
piker tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)?
Salah satu
Apakah pasien disorientasi Ya/Tidak
2. Status Mental jawaban
(salah menyebutkan waktu,
Ya = 14
tempat atau orang)?
Apakah pasien mengalami Ya/Tidak
agitasi (Ketakutan, gelisah,
cemas)?
Apakah pasien memakai Ya/Tidak
kacamata?
Apakah pasien mengeluh Ya/Tidak Salah satu
3. Penglihatan adanya penglihatan buram? jawaban
Apakah pasien mempunya Ya/Tidak Ya = 1
glaucoma/katarak/degenerasi
macula?
4. Kebiasaan Berkemih Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak
Salah satu
perilaku berkemih (frekuensi
jawaban
urgensi, inkontinensia,
Ya = 2
nocturia)?
Mandiri (boleh memakai alat 0
bantu jalan)
Transfer Memerlukan sedikit bantuan (1 1
(dari tempat tidur ke orang) atau dalam pengawasan
5.
kursi dan kembali ke Memerlukan bantuan yang 2 Jumlah nilai
tempat tidur) nyata (2 orang) transfer dan
Tidak dapat duduk dengan 3 mobilitas jika
seimbang, perlu bantuan total nilai total :
Mandiri (boleh memakai alat 0 0-3 : skor 0
bantu jalan) 4-6 : skor 7
Berjalan dengan bantuan 1 1
6. Mobilitas orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total Nilai

Penilaian :
0 – 5 : resiko rendah
6 – 16 : resiko sedang
17 – 30 : resiko tinggi

Ditetapkan di : Pulau Tello

Pada 14 Agustus 2023
Tanggal :
PIMPINAN KLINIK PRATAMA SANTO RAFAEL

NASRAWATI SIMANULLANG