SURATPERNYATAANTI

DAKMELAKUKANPRAKTEK
KEFARMASI
ANDIWI
LAYAHKOTAMALANG

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :
apt
.Ri
anaNurEl
i
sti
n,S.
Far
m.
NomorAnggot
aIAI :
06121998101106
Tempat
,Tanggal
Lahi
r:Jember
,6Desember1998
Al
amat(
Sesuai
KTP) :
DusunKr
ajanRT/
RW 002/
013Kar
angany
ar
Ambul
uJember
Al
amatDomi
si :
DusunKr
ajanRT/
RW 002/
013Kar
angany
ar
Ambul
uJember

Dengan i
nimeny
atakan bahwa say
a sedang t
idak mel
akukan
pr
akt
ekkef
armasi
ansebagaiApot
ekerdisar
anakef
armasi
anseper
ti
Apot
ek,RumahSaki
t,Puskesmas,PBF,I
ndust
rimaupunsar
anal
ainny
a
di
wil
ayahKot
aMal
ang.

Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
nisay
abuatagardapatdi
per
gunakan
dengansemest
iny
a.

Jember
,28Nov
ember202
Yangmembuatper
nyat
aan

apt
.Ri
anaNurEl
i
sti
n,S.
Far
m.