KOMIS!

PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN NIAS BARAT

PENGUMUMAN
NOMOR: �tG/PP.04.1-Pu/ 1225/2023
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

(KPPS) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Nias Barat mengundang Warga Negara Indonesia
yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota
KPPS untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan ketentuan sebagai
berikut:

Persyaratan Anggota KPPS:

a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun dan diutamakan paling
tinggi 55 (lima puluh lima) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak
lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
 2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi
peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan
Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung; dan
12. mam pu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas,
rumah sakit, atau klinik yang terrnasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup; dan
h. Pas Foto Berwarna 4x6.

Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada PPS

pada Kelurahan/Desa masing-masing sejak tanggal 11 Desember 2023
sampai dengan tanggal 20 Desember 2023. Setiap hari pada jam kerja dan
hari terakhir sampai dengan pukul 23.59 W1B.

Helpdesk Pembentukan KPPS KPU Kabupaten Nias Barat

Alamat : Kantor KPU Kabupaten Nias Barat di Desa Onolimbu,
Kecamatan Lahomi Kabupaten Nias Barat
Kontak : 081396957925 (Penius Waruwu)
081376786095 (Melin Manihuruk)

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Lahorni, 11 Desember 2023

Ketua KPU
�bupaten Ni Barat,
 Lampiran Pengumuman
Nomor !16 /PP.04.1-Pu/ 1225/2023
Tanggal : 11 Desember 2023

DAFTAR ALAMAT DAN NOMOR KONTAK

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KPU KABUPATEN NIAS BARAT

No Desa Alamat Kantor PPS Narahubung Nomor Kontak

1 2 3 4 5
I. Kecamatan Lolofitu Moi
1 Ambukha Kantor Desa Ambukha Abisaleh Waruwu 081260743497
2 Duria Kantor Desa Duria Sehati Gulo 082224137617
3 Lolofitu Kan tor Desa Lolofitu Kasihan Berkat Halawa 085358181258
4 Hilimbowo Ma'u Kantor Desa Hilimbowo Ma'u Yupiter Gulo 085275457212
"5 Hilimbuasi Kantor Desa Hilimbuasi Serius Zai 082369517019
6 Hiliuso Kantor Desa Hiliuso Onerianus Halawa 085264513832
7 Sisobawino Ii Kantor Desa Sisobawino II Rosali Gulo 085232117896
• 085362407696
8 Wango Kantor Desa Wan20 Foarot aHalawa
II. Kecamatan Mandrehe
1 Fadorobahili Fadorobahili Dedi Kurnia Asmaweti Gulo 082301576192
2 Lasarabaene Lasarabaene Yulianus Gulo 085270986820
3 Sisobambowo Sisobambowo Yaebesi Hia 085275567066
4 Tuho'owo Tuho'owo Yupiter Hermantoran Gulo 082242275565
5 Tumori Tumori Aprianus Zai 081284267557
6 Tetehosi Tetehosi Agustini Gulo 085273161966
7 Iraonogambo Iraonogambo Noverius Gulo 081362876225
8 Simae'asi Simae'asi Aperius Gulo 085270741829
9 Fadoro Fadoro Supianto Gulo 081260727761
10 Doli-Doli Doli-Doli Paul Teoni Gulo 082299622650
11 Hayo Hayo Agustinus Gulo 081376516020
Revormawati Marta Juneta
12 Hiliwalo'o I Hiliwalo'o I Gulo 082261302422

13 Lakhene Lakhene Octafianus Gulo 081295446667

14 Lologolu Lologolu Yanuari Gulo
081362188699
15 Lolozirugi Lolozirugi Fanorama Gulo 085270010954
16 Siana'a Siana'a Berkat Waruwu 081264257018
17 Sisarahili I Sisarahili I Nugrah Hadir Gulo 082260444045
18 Tuhemberua Tuhemberua Yonieli Gulo 081370177369
19 Tuwuna Tuwuna Hatinurani Waruwu 082267999202
081260053254
20 Zuzundrao Zuzundrao Mariyanus Gulo
,.
III. Kecamatan Sirombu
1 Gunungcahaya Gunungcahaya Yohanes Daeli 081264029590
2 Hinako Tetesua Four Nita Wati Daeli 081264437243
3 Tegide'u Tegide'u Septua Gesima Daeli 082283535144
Sarana Olahraga Desa Kafo-
4 Kafo-kafo Idham Khalid Zega 082288156942
kafo
Gedung Serba Guna Tuwa-
5 Tuwa-tuwa Nur Hidayati 082361965914
tuwa
6 Sinene'eto Komplek Delasiga Azmir Tanjung 082261313374
7 Orahili Rumah Ketua PPS Orahili Yatafati Daeli 081269879967
Balai Pertemuan Desa
8 Fadoro Rical Martyanto Hia 082269452205
Fadoro
Pondok Rumah Bapak A.
9 Togimbogi Nasran Hia 081250298686
Cindi Hia
Rumah Ketua PPS Desa
10 Lahusa Petrusman Damai P. Hia 082247101675
Lahusa
11 Tugala Balai Desa Tugala Tasondra Hia 082360642985
Rumah Ketua PPS
,.12 Bawosalo'o
(Balogawu)
Hadrianus Daeli 082288777575

13 Sisobandrao Kantor Desa Sisobandrao Firmani Daeli 082114105899

14 Tetehosi Rumah Ketua PPS Tetehosi Feliks Laia 081361530125
15 Ombolata Kantor Desa Ombolata A. Tiara 082379177070
Kantor Kepala Desa
16 Hilimberuana' a Fatmawati Waruwu 082283896937
Hilimberuana'a
Perumahan Delasiga
17 Lahawa Albert Nius Waruwu 082371511805
Redcros 1
18 Hano fa Gito, Kecamatan Sirombu Benifati Nikmat Maruhawa 082370926731
19 Tugalagawu Balai Desa Tugalagawu Prisila Nirmala Hia 082271548206
20 Sirombu Kantor Desa Sirombu Hesti Rahma Yanti Domo 081360819149
21 Pulau Bogi Balai Pertemuan Pulau Bogi Berita Aman Setia Zalukhu 082277004147
22 Imana Perumahan Redcros 2 Adlansyah Kelana Marua'o 082165344179
Balai Pertemuan Desa
23 Halamona Halamona Elfan Kristian Daeli 082368911720

24 Bawasawa Kantor Desa Bawasawa Albert Titus Waruwu 082129432854

Rumah Ketua PPS
25 Balowondrate Boy Lestari Daeli 081298345029
Balowondrate .
IV. Kecamatan Mandrehe Barat
1 Sisobaoho Desa Sisobaoho Obadia Hia 082166389693
2 Onolimbu Raya Desa Onolimbu Raya Peringatan Daeli 085372207577
3 Hilidaura Desa Hilidaura Benifatoro Zebua 082168527138
4 Orahili Badalu Desa Orahili Badalu Harazaki Gulo 081397700289
5 Sisobandrao Desa Sisobandrao Fester Damai Sastra Zai 085296172949
6 Fadoro Sifulubanua Desa Fadoro Sifulubanua Albert Janfri Zebua 081260492168
7 lraonogeba Desa lraonogeba Faahakhododo Waruwu 085217575571
8 Lasrafaga Desa Lasarafaga Sarinah 082294386920
9 Onolimbu You Desa Onolimbu You Tafasindo Gulo 081260229456
 Jenni Damai Sastriani
10 Lolohia Desa Lolohia 082249355499
Waruwu
11 Lasarabagawu Desa Lasarabagawu
Yufentinus Gulo 085361299307
12 Ononamolo Iii Desa Ononamolo Iii Nofamati Zebua 082166884202
13 Sisarahili Ii Desa Sisarahili Ii Nasokhi Hia 082361760884
14 Mazingo Desa Mazingo Nirawana Zebua 082361835653
V. Kecamatan tnu Moro'o
1 Lawelu Kantor Desa Lawelu Eduard Alfredo Gulo 0822 9951
2 Bukit Tinggi Kantor Desa Bukit Tinggi Bezatulo Zai 0874 6197
0822
4
3 Hilisangawola
Salo'o Kantor Desa Hilisangawola
Salo'o Elisana
Rahmat Lorn bu
Memories Gulo 331
08227 7769
0852 6189 5202
5 0291
Hilibadalu Kantor Desa Hiliwadalu Aperius Waruwu 0853 5859 91
78
VI. Kecamatan Mandrehe Utara
1 Balodano Kantor Desa Balodano Junirman zai 081388128507
2 Hiambanua Kantor Desa Hiambanua Setianiat zebua 082299510629
3 Hilimavo Kantor Desa Hilimavo Mercv Gulo 085360938307
4 Sihareo Kantor Desa sihareo Yustina Daeli 082214640145
5 Ononamolo I Kantor Desa Ononamolo I Emardin waruwu 081375746997
082216599332
' 6 Lolomboli Kantor Desa Lolomboli Atoni Lahazu
7 Hilimbaruzo Kantor Desa Hilirnbaruzo Rini Juliana Lahazu 082369920853
8 Ononamolo 11 Kantor Desa Ononamolo 11 Yosef Merling Mendrofa 082274127475
9 Tarahoso Kantor Desa Tarahoso Nur Efarida zebua 081365596945
10 Taraha Kantor Desa Taraha Yuliana Halawa 081265719552
11 Hilimbowo Kantor Desa Hilimbowo Nirmala daeli 085270010400
12 Lahairu Kantor Desa Lahazu ungoizatulo lahazu 082285348788
VII. Kecamatan Moro'o
1 Gununz Baru Sisobaholi Sinar Surva Zai 081268302395
2 Hilifadolo Hilifadolo iman setia PJ Gulo 081269147690
3 Hiliwalo'o II lolohosi Taroni Gulo 082364643399
4 Hilisoromi Hilisoromi Natola Gulo 082165341088
5 Hiliwa'ele Hiliwa'ele Joni Waruwu 082276317678
6 Lasarabahili Lasarabahili Yasatulo Waruwu 082312505710
7 Siduahili Hiliadulo Anemala Gulo 085275465066
8 Onozalukhu You Onozalukhu You Yulius Waruwu 082211392420
9 Sitolubanua Fadoro Sitolubanua Fadoro Asnimawati Zebua �. 082283985513
10 Sitolu'ewali Sitolu'ewali Rorozo W aruwu 081262123318
VIII. Kecamatan Lahomi
1 Onowaembo Desa Onowaembo Adrianus Daeli 082260646814
2 Sisobaoho Desa Sisobaoho Final Kastari Daeli 082267433975
3 Onolimbu Desa Onolimbu Herilina Daeli 082276166091
I
4 Lolozundre Desa Lolozundre Aktifitas Daeli 081334464606
5 Sisobambowo Desa Sisobambowo Netida Hia 082370874654
6 Lolowau Desa Lolowau Linda Mutiara Hia 082272632224
7 Tizaseranzkai Desa Tigaserangkai Sepakat Era-Era Daeli 081375641525
8 Sitolubanua Desa Sitolubanua Faiar Nukleolus Daeli 085361952693
9 Iraonozaila Desa Iraonozaila Nelis Cardiani Hia 082361302980
10 Bawozamaiwo Desa Bawozamaiwo Tatema Hia 082251757799
11 Hiliadulo Desa Hiliadulo Folusius Satur Ninus Daeli 082251434301

Lahorni, 11 Desember 2023

, ·, U Ketua KPU
Kabupaten.Ni Barat,

,
 SURATPENDAFTARAN SEBAGAI
CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN NIAS BARAT
KECAMATAN .
DESA .
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jenis Kelamin
Tern pat Tgl. Lahir /Usia : , / Tahun
Pekerjaan/ Jabatan
Alamat

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa

... berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Nomor ..
tanggal .
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

. , 20 .
Pendaftar,

( )
 SURAT PERNYATAAN
CAWN ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jenis Kelamin .
Tempat Tgl. Lahir/Usia : , / Tahun
Pekerjaan/Jabatan .
Alamat .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS

Kabupaten Nias Barat, Kecamatan , Desa :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
.. 4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS .
............... , 20 .
Yang membuat
pernyataan,
Materai

Rp 10.000,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan ( )

,.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN NIAS BARAT Foto 4x6
KECAMATAN .
DESA .

1. Nama
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tern pat Tgl Lahir /Usia : / Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak : • .
7. Riwayat Pendidikan :
Nam.a Sekolah Tahun Sekolah
a. SD Tahun
b. SMP Tahun
c. SMA/SMK Tahun
d. Diploma Tahun
e. Sarjana Tahun
f. Magister Tahun
g. Doktor Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan:
a. Khusus Kepemiluan ........................................... , \
. Tahun
b. Non Kepemiluan ............................................ , . Tahun
9. Karya Tulis/ Pu blikasi :
a. Khusus Kepemiluan ........................................... , . Tahun
b. Non Kepemiluan ........................................... , . Tahun

,.
10. Pengalaman Organisasi
Na.ma Organisasi Jabatan Periode Aktif
................ Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
11. Lain-lain

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS .

............... , 20 .
Yang membuat pernyataan,

( )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan