FORM REKONSILIASI OBAT PUSKESMAS BANDAR AGUNG

No RM :
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI Nama : L/P
(Meliputi ; obat resep dan Non resep) Tgl Lahir :
Umur :
PENGGUNAAN OBAT SEBELUM ADMISI
□ Ya, dengan rincian sebagai berikut :
□ Tidak menggunakan obat sebelum admisi :

Nama Cara Waktu Perubahan

NO Dosis Frekuensi Tindak lanjut
Obat Pemberian pemberian aturan pakai
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
1
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
2
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
3
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
4
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
5
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
6
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
7
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
 □ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
8
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
9
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
10
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
11
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
12
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan
Pakai saama
□ Lanjut aturan
13
Pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru

Tanggal :
Waktu :
Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat :

{ Nama Jelas dan Tanda Tangan }