SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing calon suami istri :
1. Calon Suami
Nama : JUNAEDI
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. KH. Abdul Wahab, Kel. Duri Kosambi, Kec. Cengkareng
2. Calon Istri
Nama : RAFMELDAWATI
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Padang Andarung Cengkeh No. 11, Kec. Lubuk Begalung, Padang
Pada hari ini………..….tanggal…...…………………benar telah melaksanakan Akdun
Nikah (Ijab Qabul) secara siri, sah menurut Agama Islam.
3. Wali Nikah
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Demikian surat pernyataan ini, agar menjadi maklum apa adanya. Sekian terima kasih.

Suami Istri

…………………. .…………………

Saksi I Saksi II

.………………… ………………….

Wali Nikah

.…………………