PEDOMAN TATA KELOLA KLINIK

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………………

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

1.2 TUJUAN DAN SASARAN

1.3 RUANG LINGKUP

BAB II

PENGORGANISASIAN KLINIK

BAB III

TATA KELOLA SUMBER DAYA MANUSIA

BAB IV

TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN

BAB V

TATA KELOLA DAN KERJASAMA

BAB VI

PENUTUP
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Klinik Emma adalah Klinik Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan yaitu

layanan Dokter Umum, Dokter Gigi dan KIA. Pelayanan Kesehatan yang diberikan

berkaitan dengan mutu dan berorientasi pada kepuasan pasien yang berdasarkan standart

kualitas pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat

meningkatkan mutu dan kepercayaan terhadap klinik.

Akreditasi merupakan salah satu mekanisme regulasi yang bertujuan untuk

mendorong upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama(FKTP).Akreditasi pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP)adalah

proses penilaian eksternal oleh lembaga independen yang diberikan kewenangan oleh

Kementerian Kesehatan RepublikIndonesia yaitu Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama (FKTP)melalui Keputusan Menteri Kesehatan No. HK. 02. 02/

Menkes / 59 / 2105 untukmenilai apakah sistem manajemen mutu dan sistem

penyelenggaraan pelayanan maupun upaya pokok sesuai dengan standar yang telah ada.

Pada akreditasi klinik, penilaian dilakukan terhadap manajemen klinik dan

penyelenggaraan klinis dengan menggunakan standar akreditasi klinik yang diterbitkan

oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.Maka terlihat bahwa akreditasi

merupakan suatu hal yang wajib bagi klinik pratama, tempat praktik mandiri

dokter,maupun tempat praktik mandiri dokter gigi.

 Dalam rangka peningkatan pelayanan Kesehatan di Klinik Emmadiperlukan

pedoman dalam Tata Kelola Klinik. Tata Kelola Klinik ini meliputi beberapa hal yaitu

Visi dan Misi Klinik, Tata Kelola dan struktur organisasi berikut uraian tugas dan fungsi

masing-masing, Tata Kelola SDM, Tata Kelola fasilitas dan keselamatan, Tata Kelola

pengaduan dan tindaklanjut.

1.2 TUJUAN DAN SASARAN

1.2.1Tujuan

 Klinik memiliki pedoman mutu yang dapat dijadikan standar yang kompeten

 Klinik memberikan pelayanan terbaik

 Klinik memiliki tata kelola yang berpedoman pada visi dan misi

1.2.2Sasaran

 SDM / staf KlinikEmma

 Pasien

 KeluargaPasien

1.3 RUANG LINGKUP

PelayananTersedia di Klinik

1. Poli Pengobatan Umum

PenanggungJawab : dr. Nunun Agung Lubiantoro

Fasilitas :Stetoskop, Tensimeter, Thermometer, Timbangandewasa, Pengukurtinggi

badan, Lab sederhana ( gula darah, kolesterol, asamurat ) THT set, Nebulizer, Oksigen,

Ruanganber-AC
2. Poli Pelayanan Ibu dan Anak

PenanggungJawab : Nova Eka Sasmita, Amd. Keb

Fasilitas : Doppler digital, Timbangan Bayi, Bed

3. Poli Gigi

PenanggungJawab :drg. Darma Ashadeni

Fasilitas : Dental unit dan peralatannya

4. Farmasi (Kerjasama dengan RS. EMMA)

5. Labotatorium( Kerjasamadengan RS. EMMA )

JAM PELAYANAN :

1. Poli Pengobatan Umum

 Senin – Sabtu pukul 08.00 – 20.00 WIB

2. Poli Pelayanan Ibu dan Anak

 Senin – Sabtu pukul 08.00 – 20.00 WIB

3. Poli Gigi

 Senin – Sabtu pukul 08.00 – 14.00 WIB

2. SDM klinik

N0 Nama Pegawai Jabatan

1 drg. Darma Ashadeni Dokter Penanggung Jawab Klinik

2 dr. Nunun Agung Lubiantoro Dokter Umum

3 dr. Laila NoviatinNi’matul Faizah. Dokter Umum

4 Dr. Heni Purwanti Dokter Umum

5 drg. Darma Ashadeni Dokter Gigi

 6 Nova Eka Sasmita, Amd. Keb Bidan

7 Laila Karomatul Ummah, Amd. Kep Perawat

8 Ridwan Fauzi Setiawan, S.Farm, Apt. Apoteker

9 Rosita Fenilasari Administrasi

1. FasilitasKlinik (Sarana dan Prasarana)

No. SARANA DAN PRASARANA JUMLAH

1 Lahan Parkir 1

2 Ruang Pendaftaran dan RM 1

3 Ruang Tunggu 1

4 Ruang Farmasi 1

5 Poli Umum 1

6 Poli Gigi 1

7 Poli KIA 1

8 Kamar Mandi 2

9 Listrik 1

10 Air Bersih 1

2. Kerjasama Klinik

 RS. Emma

 BPJS Kesehatan

 PuskesmasJetis
 Laboratorium Fortuna

 ApotikMentari

 Limbah B3

 SPAL (system pengelolaan air limbahsetempat)

 BAB II
PENGORGANISASIAN KLINIK

Dalam mengemban tugas serta pelayanan yang baik dan kompeten, klinik harus memiliki

kepemimpinan yang efektif dan efisien. Guna memenuhi indicator pelayanan mutu, pemilik dan

penanggungjawab klinik bekerjasama dalam hal pembuatan pedoman dan peraturan klinik yang

kemudian dituangkan dalam bentuk kejelasan struktural (profilperusahaan), visi dan misi, hak

dan kewajibanpasien, alur pendaftaran pasien, alur pelayanan klinik, serta struktur organisasi

dengan kejelasan tugas dan kewenangan.

2.1 Profil Perusahaan

Nama : KlinikEmma

Alamat Klinik : Jl. Jetis Tama No.3, GriyaJetisPermai, Mojokerto

No. Handphone : 08113183343

Email : klinikemmajetis3@yahoo.com

PemilikKlinik : CV. BASAMADA

No. Surat Ijin Usaha Kesehatan : 503/0231/416-115.3/2020

Perusahaan : CV. BASAMADA

Alamat Perusahaan : Jl. Jemursari JM 6 - Surabaya

No. Telp./Fax : 0321 - 327785

NPWP : 31.07.108-609.000
2.2 Visi dan Misi

2.2.1 VISI :

Memberikan pelayanan kesehatan yang prima kepada masyarakat.

2.2.2 MISI :

 Memberikan pelayanan Kesehatan dasar yang terpadu

 Melaksanakan system pelayanan promotive, preventif, dan professional
 Melaksanakan system rujukanberjenjang
 Memberi pelayanan Prolanis dan Home care (Kunjungan Rumah) sesuai
kebutuhan masyarakat
 Menciptakan lingkungan kerja yang bersih dan sehat

2.3 Hak dan KewajibanPasien

2.3.1 Hak

 Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Klinik EMMA.
 Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
 Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil jujur dan tanpa diskriminasi.
 Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standa roperasional
prosedur (SOP).
 Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
 Pasien berhak mengajukan penganduan atas kualitas pelayanan dan yang didapatkan.
 Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risisko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
 Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
 Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di KLinik.
 Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan yang diberikan oleh Klinik.
 2.3.2 Kewajiban

 Pasien wajib mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik Emma.

 Pasien wajib membawa kartu berobat, kartu identitas diri dan kartu asuransi yang dimiliki.
 Pasien wajib memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan keadaan
tentang masalah kesehatannya.
 Pasien wajib menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasi oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk
yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya.
 Pasien wajib membayar biaya atas pelayanan yang diberikan bila ada.

2.4 Alur PendaftaranPasien

Alur Pendaftaran KunjunganBaru

Petugasmenanyakanapakah punya kartuAsuransi

ugasmempersilakanPasienmengambilnomorurut Petugasmenanyakanapakah punya kartuberobat
Petugasmemanggilpasiensesuainomorurut

Apabilabelum
Petugasmencatatidentitaspasienkedalam punya kartuBerobat,
form Rekammedis, Petugasmenayakanidentitas
Buku Registrasi Petugasmencatatidentitaspasien
PetugasMelengkapiisian RM Asuransi pada buku register khusus

PetugasmenyerahkanKartu Tanda BerobatkepadaPasien

 Alur Pendaftaran Kunjungan Lama

PetugasmempersilakanPasienmengambilnomorurut

Petugasmenanyakanapakah punya kartuberobat

Petugasmemanggilpasien Petugasmemintakartuberobat

Petugasmencatatidentitaspasien di buku Petugasmenanyakan

Petugasmencari RM sesuaidenganidentititaspasien register pendaftaran poli
Petugasmenanyakanidentitaspasien
tujuanpasien yang akanberobat

Petugasmengisi RM secaralengkap Petugasmempersilakanpasienmenunggu di poli yang dituju

Petugasmenyerahkanbuktipendaftaran,

Petugasmenyerahkanrekammediske unit terkait.

 2.5 Alur PelayananKlinik Emma

PasienDatang

Nomor Antrian

Pendaftaran / Administrasi
3.

Poli Umum Poli Gigi Poli KIA

PEMERIKSAAN

PELAYANAN
FARMASI
RUJUK

Kasir

PULANG
 StrukturOrganisasiKlinik Emma Jetis

CV. BASAMADA

DOKTER PENANGGUNG JAWAB

drg. Darma Ashadeni

TATA USAHA BP. UMUM BP. GIGI KIA / KB FARMASI

drg. Darma Ashadeni Nova Eka Sasmita .,Amd.Keb. Ridwan Fauzi

Setiawan.,S.farm, Apt.

KEPEGAWAIAN DOKTER PELAKSANA

RositaFenilasari 1. dr. NununAgung Lubiantoro

2. dr. Laila NoviatinNi’matul.F
3. dr. HeniPurwanti

INSTALASI KEPERAWATAN
PRASARANA KLINIK
Laila KaromatulU., Amd.Kep
Abraham Edward S.H

CLEANING SERVICE

Susanto

Mojokerto , 15 Juli 2022

Ir. Marlen Samosir, CES, PhD

Pemilik CV Basamada
 BAB III
TATA KELOLA SDM

Karena klinik melayani rawat jalan, maka disesuaikan dengan SDM klink

Utk PJ klinik adalah dokter yang meiliki SIP. PJ adalah yang bertugas di klinik tersebut.

Kebutuhan ketenagaan di klinik diesuaikan dengan pelayanan di klinik tersebut.

1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Poli KIA
4. Farmasi

Kualifikasi Pendidikan
 BAB IV
TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN

Fasilitas yang memberi rasa aman nyaman dan suportif bagi pasien ,keluarga..
Klinik harus punya peralatan Kesehatan /medis sesuai peraturan UU. Dalam meningkatkan
keselamatan dan fasilitas
1. Keselamatan dan keamanan (keselamatan adalah kondisi fasilitas di klinik, tidak
menimbulkan resiko bagi pasien dan pengunjung, keselamatan dan keamanan juga
didukung dengan pencahayaan yang baik, terlindung dari kebisingan)
2. Limbah B3
Klinik harus punya pengelolaan limbah medis. Harus punya prosedur dan cara
pengolahan B3. Klinik Emma mempunyai TPS B3 terlampir dalam MOU.
Memiliki sampah medis maupun non medis.
Untuk pembuangan sampah medis tajam menggunakan safety box
3. Manajemen resiko penanggulangan bencana
Klinik dalam memberikan upaya perlindungan Ketika terjadi bencana mempunyai SOP
didalam mengahdapi kondisi bencana (bencanaalam dan non alam).
(manajemen resiko dilampirkan, file drmba Kartika)
4. Kebakaran
Perlindungan fasilitas dari kebakaran mempunyai APAR, petunjuk evakuasi jika terjadi
kebakaran, dan memiliki titik kumpul. Di klinik adalah lingkungan bebas asap rokok.
5. Peralatan Medis
Klinik mempunyai peralatan medis yang sesuai kebutuhan dan dilakukan kalibrasi.
Dalam rangka pemeliharaan ada MOU dengan RS emma. Adapun daftar inventaris
peralatan medis di klinik adalah sebagaimana terlampir…..
6. Sistemutilitas
Meliputi listrik, air, … Klink menjamin listrik yang memadai. Dan apabila listrik mati,
maka genset yang bekerja. Uji air bersih tiap 6 bulan sekali (mint amba Kartika)
7. Sampah domestic dan air limbah
Air limbah ,klinik Jetis mempunyai SPAL
 BAB V
TATA KELOLA KERJASAMA

Klinik Emma dapatmelakukan Kerjasama denganpihak lain untuk memenuhi kebutuhan

pelayanan. Dasar pelaksanaan Kerjasama tersebut dituangkan dalam bentuk dokumen kontrak

yang sesuai dengan aturan perundangan.

Kerjasama tersebut, yaitu bisa melalui kontrak klinis dan kontrak manajemen. Kontrak

klinis adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan individu staf medis dalam bentuk pakta

integritas atau dengan fasilitas kesehatan lainnya. Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja

sama antara klinik dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan dan pelayanan non

klinis

Ada 3 elemenpenilaiandalam tata Kelola Kerjasama, yaitu:

1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas

2. Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukankerjasama

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indicator

kinerja yang tercantum dalam kontrak

Kontrak Kerjasama adalah Kerjasama klinik dengan badan hukum dengan pelayanan non

klinis, dalam hal ini adalah limbah B3

Kontrak manajemen = bpjs, RS emma, limbah B3, RS rujukan