FORM ASUHAN GIZI TERSTANDAR

ASSESMENT
Nama : Ny. J
Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 38 tahun
Riwayat Gizi :
FH.1.1.11. Asupan intake energi : 1700 kkal (kebutuhan : BBA :1793,22 kkal) (94,8%)
BBI : 1599,78 kkal (106,2%)
FH.1.2.2.2 Jenis makanan : sangat menyukai makanan yang berlemak dan bersantan, dan 2 hari
sebelum pemeriksaan dilakukan ia sempat menghadiri acara aqiqah keluarga jauhnya, dan
mengkonsumsi makanan tinggi lemak yaitu gulai dan sate kambing.

FH. 1.5.1.1 Asupan lemak total : 76 gram (keb. BBA : 49,8 gr) (152%)
(keb.BBI 43,44 gr) (171,05%)
FH.15.2.1 Asupan protein total : 42 gram (keb. BBA 67,2 gr) (62,2%)
(keb. BBI 59,99 gr) (70,01%)
FH. 1.5.3.1 Asupan karbohidrat : 213 gram (keb. BBA 268 gr) (79,19%)
(keb. BBI 239 gr) (88%)

Kesimpulan :
 Menyukai makanan berlemak dan bersantan
 Asupan lemak berlebih
 Asupan protein dan KH kurang
Antropometri :

AD. 1.1.2 berat badan : 65 kg

Ad. 1.1.3 Tinggi badan : 155 cm
Ad. 1.1.4 IMT : 27,5 KG/M2 (obesitas tk.1) . cs.1.1.4 IMT 18,5-25 KG/M2
Kesimpulan :
Obesitas tk. 1
Biokimia :
Kolesterol total :265 mg/dl (N: <200 mg/dl)
LDL :155 mg/dl (N: <100 mg/dl)
HDL : 25 mg/dl (N: <50 mg/dl)
Glukosa puasa :100 mg/dl (N:70-100 mg/dl)

Kesimpulan :
 Kolestrol tinggi
 LDL tinggi
Fisik/Klinis :
Tekanan Darah = 180/90 mmHg (N : 120/80 mmHg)
Suhu :37o C
Nadi : 90x/menit (N: 50-100 x/menit)

Keluhan : pusing, mual dan muntah, mudah lelah.

Kesimpulan :
 Tekanan darah tinggi / hipertensi
 Pusing, mual, muntah, mudah lelah.
Riwayat Personal :
FH.1.3.1 Riwayat ak.fisik : bekerja selama 10 jam setiap harinya dipasar dan selama berjualan ia
lebih banyak menghabiskan waktunya untuk duduk sembari menunggui tokonya.
 Umur : 38 tahun
 Jenis kelamin: perempuan
 Pendidikan/edukasi : Pasien sering menyaksikan tayangan kesehatan terutama tentang
pengaturan diet. Tetapi informasi yang didapat hanya didengarkan dan tidak
diimplementasikan
 Peran keluarga : ibu dari 2 anak dan 1 suami
 Faktor sosial ekonomi : menengah keatas
 Pekerjaan : pedagang
 Riwayat 2 tahun lalu di diagnosa Hipertensi.
IDENTIFIKASI MASALAH
 Asupan lemak berlebih
 Asupan protein dan karbohidrat kurang
 Aktifitas fisik kurang
 Suka makan makanan berlemak dan bersantan
 Obesitas tk 1
 Kolestrol tinggi
 LDL TINGGI
 Tekanan darah tinggi / hipertensi
 Keluhan mual muntah mudah lelah, pusing
 Pasien sering menyaksikan tayangan kesehatan terutama tentang pengaturan diet.
Tetapi informasi yang didapat hanya didengarkan dan tidak diimplementasikan

DIAGNOSA GIZI
Intake :
NI.5.6.2 asupan lemak berlebih berkaitan kurang dalam pemilihan bahan makanan yaitu konsumsi
tinggi lemak dan bersantan gizi ditandai dengan hasil recall lemak 152% dan hasil lab kolestrol
(265 mg/dl) tinggi dan ldl (155 mg/dl) tinggi

NI.5.7.1 asupan protein kurang berkaitan dengan kurangnya pengetahuan yang berhubungan
dengan makanan dan nutrisi ditandai dengan hasil recall 70,01%

NI. 5.8.1 kekurangan intake karbohidrat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan yang
berhubungan dgn mak. Dan gizi ditandai dengan hasil recall karbhidrat 79%

Clinic:
NC.3.3 berat badan berlebih berkaitan dengan aktifitas fisik kurang dan pola makan salah (suka
konsumsi mak. Berlemak dan bersantan) ditandai dengan aktifitas yang menetap yaitu bekerja,
duduk selama 10 jam setiap hari dengan imt 27,5 kg/m2

Behaviour :

NB. 1.4 kurangnya kemampuan memonitor diri sendiri berkaitan dengan kurangnya nilai dari
perubahan kebiasaan ditandai dengan sering menyaksikan tayangan kesehatan tetapi hanya
didengarkan tapi tidak diimplementasikan
 INTERVENSI
Terapi Diet
Tujuan Diet :
 Menurunkan berat badan
 Menurunkan tekanan darah
 Mencapai IMT yaitu 18,5 – 25 kg/m2
 Meningkatkan pengetahuan dalam memilih makanan yang tepat dan bergizi
 Mengubah perilaku dan kebiasaan makan

Prinsip Diet:
 Makan beraneka ragam dan bergizi seimbang.
 Mengurangi makanan sumber energi yaitu karbohidrat, protein, lemak, serta
mengkonsumsi serat dan vitamin yang cukup.
 Mengubah pola makan menjadi sehat dan meneruskan kebiasaan tersebut.
 Diet dilakukan secara bertahap dengan menurunkan berat badan sekitar 0,5kg per minggu

Perhitungan :

 BBA
BEE : 655 + 9,6 (BB) + 1,8 (TB) – 4,7 (U)
: 655 + 9,6 (65) + 1,8 (155) – 4,7 (38)
: 655 + 624 + 279 – 178,6
: 1379,4 kkal

TEE : BEE x F.A

: 1379,4 x 1.3
: 1793,22 kkal

 BBI
BEE : 655 + 9,6 (BB) + 1,8 (TB) – 4,7 (U)
: 655 + 9,6 (49,5) + 1,8 (155) – 4,7 (38)
: 655 + 475,2 + 279 – 178,6
: 1230,6 kkal

TEE : BEE x F.A

: 1230,6 x 1.3
: 1599,78 kkal

Syarat Diet:
 Jumlah asupan energi sesuai kebutuhan sehari
 Protein cukup yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total
 Lemak cukup yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa kebutuhan energi total
 Dianjurkan untuk 3x makanan utama dan 2x makanan selingan
 Cairan cukup, yaitu 8-10 gelas sehari
 Konsumsi buah dan sayuran untuk memenuhi asupan serat harian
 Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan.

Jenis diet :
 Diet rendah lemak
 Diet tinggi protein dan karbohidrat

Bentuk makanan : Padat

Rute pemberian : Oral

Frekuensi makan : 3x makanan utama 2x makanan selingan

Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan :
 Makanan yang dianjurkan
1. Mengutamakan konsumsi bahan makanan sumber protein rendah lemak, seperti ikan,
putih telur, ayam tanpa kulit, susu dan keju rendah lemak, tempe tahu, dan kacang-
kacangan yang diolah

 Makanan yang tidak anjurkan

1. Mengurangi konsumsi bahan makanan sumber karbohidrat kompleks seperti nasi, roti,
jagung, kentang dan sereal
2. Menghindari konsumsi bahan makanan sumber karbohidrat sederhana seperti gula
pasir, gula merah, sirup, kue yang manis dan gurih, madu, selai, dodol, coklat, permen,
minuman ringan, dll
3. Mengurangi konsumsi bahan makanan sumber lemak dengan tidak mengolah
makanan dengan cara digoreng dan menggunakan santan kental serta mentega dan
margarin

Terapi Edukasi
Tujuan Edukasi :
 Pasien dapat mengetahui tentang obesitas dan cara mencegahnya
 Pasien dapat mengetahui tentang gizi seimbang

Materi :
 Pengertian Obesitas
 Penyebab obesitas dan cara pencegahannya
 Gizi dan menu makanan seimbang

Sasaran : pasien dan keluarga

Metode : ceramah dan tanya jawab

Media : leaflet dan lembar balik

Waktu : 30 menit

Tempat : ruang konseling gizi

 MONEV
PARAMETER YANG DIUKUR TARGET WAKTU
Antropometri

BB Mencapai imt normal

3 hari sekali
TB 18,5 -25 kg/m2

Biokimia Kolesterol total <200 mg/dl

LDL <100 mg/dl
HDL <50 mg/dl 1 minggu sekali
Glukosa puasa 70-100 mg/dl

Fisik/Klinis Tekanan darah 120/90 mmHg

Suhu 36,5–37,5
Nadi 50-100x/menit
3 hari sekali

Asupan Intake energi BBA :1793,22 kkal

BBI : 1599,78 kkal

Intake lemak BBA : 49,8 gr

BBI 43,44 gr
1 hari sekali
Intake protein BBA 67,2 gr
BBI 59,99 gr
Intake karbohidrat
BBA 268 gr
BBI 239 gr