SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Khaerunnisa
NIK +: 6405025804010005
‘Tempat dan Tangeal Lahir : Bulukumba, 18 April 2001
Alamat sesuai KTP 2 JL. Paropo I No.71, Kee, Panakkukang, Kota Makassar, Sulawesi
Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1 Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadian yang sudah
‘mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau Ibi
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hhormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, stau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai poitk atau terlibat poitk praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
perwakilan pemerintah Negara Kesatuan Republik Indonesia di negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, Kolusi dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;,
7. Tidak meminta atau menerima pemberian seeara langsung atau tidak langsung. berupa
. bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
8. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
9. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interesf) dalam pelaksanaan tugas;
10. Mematuhi peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas,
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguinya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Makassar, 07 Oktober 2023
a ‘Yang membuat pernyataan,
Khaerunnisa