Ditetapkan /

RUJUKAN EKSTERNAL POLI GIGI Disahkan oleh :

Pimpinan Klinik
No. Dokumen : 096/K-
Pratama Inayah
PIM/SOP/I/2023
No. Revisi :0 Malika

Tanggal Terbit : 04 januari

SOP 2023

Halaman : 1/3
dr. Rosnawary
Basir,M.Tr,Adm.Kes
KLINIK PRATAMA
INAYAH MALIKA

1. Pengertian Rujukan ekternal poli gigi adalah rujukan ke unit lain/ rumah sakit
di luar Puskesmas karena tidak ada fasilitas yang memadai baik
tenaga maupun peralatan
2. Tujuan Memudahkan menentukan criteria rujukan pasien gigi dalam
melaksanakan tindakan medis pasien di unit pelayanan gigi.
3. Kebijakan
Surat keputusan pimpinan klinik Pratama Inayah Malika Nomor
040/K-PIM/SK/I/2023 tentang Kebijakan pelayanan di klinik
Pratama Inayah Malika
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi Tahun 2014
5. Prosedur / Langkah - 1. Persiapan Alat dan bahan:
langkah a. Alat Pemeriksaan (Sonde, pinset, kaca mulut dan
ekscavator)
b. Tensimeter
c. Alat tulis
d. Chlor Etil
e. Handscoon
f. Masker
g. Format Rujukan Eksternal
h. Gelas kumur yang telah diisi air
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter gigi
b. Dental Therapis
3. Langkah – langkah:
a. Petugas mencuci tangan pakai sabun, mengeringkan
tangan menggunakan handuk, memakai masker dan
 handscoon
b. Petugas memeriksa riwayat penyakit pasien
c. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
d. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah kepada
pasien dengan kriteria: semua pasien dengan usia di atas 17
tahun yang akan dilakukan tindakan pencabutan gigi harus
dilakukan pemeriksaan tekanan darah terlebih dahulu
Klasifikasi tingkat tekanan darah ( mmHg ) berdasarkan JNC
VII
Kategori Sistolik Diastolik
Optimal < 120 < 80 Normal
Normal 120 –129 80 – 84
Prehipertensi
High normal 130 –139 85 – 89
Grade I MT ( mild ) Stage I
140 –159 90 – 99
Hipertensi
Grade 2 MT 160 –179 100 –109 Stage II
Grade 2 MT > 180 > 110 Hipertensi
Isolated systolic > 140
< 90
hipertension

e. Petugas melakukan rujukan eksternal untuk pasien yang

diagnosanya sudah jelas, seperti : MCI (Mio Card Infark),
Decomp (Pembengkakan jantung), Angina Pectoris,
Jantung Koroner dan semua pelayanan yang tidak bisa
dilakukan di poligigi
f. Pasca tindakan medis gigi
g. Terjadi perdarahan dimana sudah dilakukan penanganan
perdarahan tetapi belum dapat di atasi
h. Pasien mengalami syok anafilaktik, terlebih dahulu
dilakukan penanganan sesuai petunjuk kerja anafilaktik
syok jika tidak ada perbaikan rujukan ke Rumah sakit
i. Petugas melakukan rujukan ke Rumah Sakit
j. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis dan buku
family folder
k. Petugas merapikan alat dan bahan
l. Petugas mencuci tangan
6. Bagan Alir
Mencuci Tangan, mengeringkan Memeriksa riwayat
tangan, memakai masker penyakit pasien
tidak

ya
7.Hal-hal PenyakitMCI (Mio Card Infark), Decomp (Pembengkakan
yang perlu jantung), Angina Pectoris, Jantung Koroner, Perdarahan dan Syok
diperhatikan Unit terkait Anafilaktik
1.Rekam Medik
2.TU
8.Unit terkait 1.Rekam Medik
2.TU
9.Dokumen 1. Format Rekam Medis
terkait 2. Format Inform Consent Persetujuan Tindakan Medis
3. Format Inform Consent Penolakan Tindakan Medis
4. Rekam Medis Pasien Gigi
5. Buku Register Kunjungan Pasien

10. Tgl mulai

No Yang Dirubah Isi Perubahan
Rekamanhistorisperubahan diberlakukan
1 Sk Klinik No. Sk Klinik No.
096/K-PIM/SOP/I/2 096/K-PIM/SOP/
023 Tentang I/2023 Tentang
Pelayanan Klinis Pelayanan Klinis 04 januari 2023
yang ada di Klinik yang ada di
Pratama Inayah Klinik Pratama
Malika Inayah Malika