PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PUSKESMAS BATIK NAU KABUPATEN BENGKULU UTARA DENGAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN RSUD dr.M.YUNUS BENGKULU TENTANG PENYELENGGARAAN PENGEMBANGAN SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS TELEMEDICINE DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Nomor ; 4¥0, los (-YANKEr—2e /vu |2eaa Nomor : 049/44 / HK-RS/2022 Pada hari ini, Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di Batik Nau, masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini: I SAMSUL MAARIF, SKM., M.Kes, Sclaku Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu Utara berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bengkulu Utara Nomor 821-066 tanggal 18 Oktober 2019 yang berkedudukan dan beralamat kantor di Jalan Prof.M.Yamin, SH No.233 Kecamatan Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fasilitas Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. I. dr, ANJARI WAHYU WARDHANI, MEM.,FISQua, Sclaku Direktur Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan RSUD dr.M.Yunus Bengkulu Berdasarkan Keputusan Gubernur Bengkulu, berkedudukan di Jalan Bhayangkara Bengkulu 38229, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan Keputusan Gubernur No. SK.821.P.292 Tahun 2022 Tanggal 31 Maret 2022 untuk dan atas nama Direktur RSUD dr.M.Yunus Bengkulu, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sccara masing-masing disebut PIHAK dan untuk selanjutnya secara bersama-sama discbut PARA PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: a) Bahwa PIHAK KESATU adalah FKTP milik Pemerintah yang ditunjuk sebagai Peserta FKTP diampu dalam pelayanan Telemedicine sebagaimana kesepakatan bersama antara FKTP dengan FKTRL Nomor 18/KTR/Wil- 11/0422, Nomor 440.1503 /Yankes-JPK/VII/2022 tentang Penyelenggaraan Pengembangan Sistem Pembayaran Pelayanan Keschatan Berbasis Telemedicine Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional.b) Bahwa PIHAK KEDUA adalah FKRTL milik Pemerintah yang ditunjuk sebagai Peserta FKRTL pengampu nasional dalam pelayanan Telemedicine sebagaimana kesepakatan bersama antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Kedeputian Wilayah Sumatera Selatan Kepulauan Bangka Belitung dan Bengkulu dengan RSUD dr.M.Yunus Bengkulu Nomor 18/KTR/Wil-II1/0422 Nomor : 049/31/HK-RS/2022 tentang Penyelenggaraan Pengembangan Sistem pelayanan Kesehatan dan Sistem Pembayaran Berbasis Telemedicine Dalam Program Jaminan Kesehatan. c) Bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan Telemedicine diperlukan kerjasama diantara PARA PIHAK ~ Selanjutnya secara bersama-sama PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerja. Sama tentang —_Penyelenggaraan Pengembangan Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan Berbasis Telemedicine Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (selanjutnya disingkat Perjanjian) terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut. Pasal 1 KETENTUAN UMUM (1) Telemedicine adalah pemberian pelayanan kesehatan jarak jauh oleh profesional kesehatan dengan menggunakan teknologi informasi dan komunikasi, meliputi pertukaran informasi diagnosis, pengobatan, pencegahan penyakit dan cedera, penelitian dan evaluasi, dan pendidikan berkelanjutan penyedia layanan kesehatan untuk kepentingan peningkatan kesehatan individu dan masyarakat. (2) Pelayanan Telemedicine adalah Telemedicine yang dilaksanakan antara fasilitas pelayanan kesehatan satu dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang lain berupa konsultasi untuk menegakkan diagnosis, terapi, dan/atau pencegahan penyakit. (3) Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) sebagai Pengampu Regional dan/atau Nasional adalah Fasilitas Kesehatan yang ditunjuk untuk mdmberikan konsultasi dan menerima permintaan pelayanan Telemedicine dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). (4) Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sebagai Peminta Konsultasi adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mengirim permintaan konsultasi Telemedicine. * (5) Expertise adalah hasil analisis dan kesimpulan oleh dokter spesialis/dokter subspesialis dan/atau ahli lainnya yang terkait terhadap pembacaan gambar, image atau foto yang berasal dari pemeriksaan penunjang medis, dan dokumen hasil pemeriksaan lain yang digunakan sebagai penunjang penegak diagnosa pasien. (6) Teleelektrokardiografi merupakan pelayanan elektrokardiografi dengan menggunakan transmisi elektronik gambar dari semua modalitas elektrokardiografi beserta data pendukung dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Peminta Konsultasi ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemberi(7) Teleultrasonografi merupakan pelayanan ultrasonografi obstetrik dengan menggunakan transmisi elektronik gambar dari semua modalitas ultrasonografi obstetrik beserta data pendukung dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Peminta Konsultasi ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemberi Konsultasi, untuk mendapatkan Expertise dalam hal penegakan diagnosis. (8) Telekonsultasi klinis merupakan pelayanan konsultasi klinis jarak jauh untuk membantu menegakkan diagnosis, dan/atau memberikan pertimbangan/saran tata laksana. Telekonsultasi klinis dapat dilakukan secara tertulis, suara, dan/atau video dan harus terekam dan tercatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan pérundang-undangan. (9) Peserta Program Rujuk Balik (PRB) merupakan peserta penderita penyakit kronis sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh peraturan perundang- undangan (10) Peserta kehamilan di luar normal adalah ibu hamil dengan riwayat penyakit kronis (penderita penyakit jantung, ginjal, diabetes melitus, malaria, HIV, sifilis, TBC, anemia berat, hipertensi, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin, gangguan kejiwaan, atau penyakit lain yang menurut dokter dapat berisiko terhadap kehamilan saat i Pasal 2 MAKSUD DAN TUJUAN (1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai landasan hukum PARA PIHAK untuk bekerjasama dalam pelaksanaan pelayanan Telemedicine. (2) Tujuan Perjanjian ini adalah terwujudnya kerjasama produktif antara PARA PIHAK dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada masayarakat melalui pelayanan Telemedicine. Pasal 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Perjanfan ini meliputi: a. tele-elektrocardiografi, b. tele-ultrasonografi dan c. tele-konsultasi. . Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK (1) Hak PIHAK KESATU: a.Melakukan pelayanan telemedicine ke PIHAK KEDUA _ sesuai ketentuan. b. Menerima jawaban hasil telemedicine dari PIHAK KEDU:(2) (3) 4) () (2) d. Mendapatkan informasi dan laporan terkait dengan penyelengaraan Pengembangan pelayanan Telemedicine dari PIHAK KEDUA e.Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa pelayanan Telemedicine yang telah diberikan PIHAK KEDUA Kewajiban PIHAK KESATU: a.Mendokumentasikan ringkasan rekam medis sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. b.Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa pelayanan Telemedicine yang telah diberikan,PIHAK KEDUA c.Membayarkan jasa pelayanan Telemedicine sesuai dengan kesepakatan kepada PIHAK KEDUA Hak PIHAK KEDUA: a, Menerima rujukan pelayanan Telemedicine dari PIHAK KESATU b. Mendapatkan pembayaran atas jasa pelayanan Telemedicine dari PIHAK KESATU c. Mendapatkan expertise dan konsultasi dari rumah sakit pengampu regional dalam waktu jam pelaksanaan dari jam 09.00 WIB s.d 11.00 WIB setiap hari kerja ( senin-sabtu) sesuai jadwal dokter di Poliklinik RSUD dr.M.Yunus Bengkulu , serta klarifikasi jika dibutuhkan Kewajiban PIHAK KEDUA: a. Memberi jawaban hasil telemedicine ke PIHAK KESATU b. Mendokumentasikan dan memberikan ringkasan rekam medis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang dapat dipergunakan dalam rangka kepentingan audit administrasi klaim. c. Mengembalikan kelebihan pembayaran klaim dalam hal ditemukan temuan audit administrasi klaim sesuai dengan ketentuan berlaku. PASAL 5 KADALUARSA KLAIM Kadaluarsa klaim kolektif pelayanan kesehatan Telemedicine yang diajukan .KEDUA kepada PIHAK KESATU adalah 1 (bulan) setelah pelayanan kesehatan selesai diberikan kepada pasien; PIHAK KEDUA mengirimkan tagihan setiap bulan ke PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU membayar tagihan 3 (tiga) bulan sekali atas seluruh tagihan yang diajukan; Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampaui, klaim tidak dapat diajukan Kembali kecuali ada alasan yang bisa dipertanggungjawabkan/dibenarkan. PASAL 6 PROSEDUR PELAYANAN ene ia a ni he i el ellPASAL 7 KERAHASIAAN INFORMASI PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari salah satu PIHAK untuk memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak lainnya baik yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali: a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentang hal- hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini; b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum; c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian i d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam peraturan perundang- undangan tersebut. PASAL 8 JASA PELAYANAN DAN SYARAT PEMBAYARAN (1) Pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini dibebankan pada PIHAK KESATU dengan berdasarkan tagihan yang diklaim oleh PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut: a. Jasa Pelayanan yang tidak dirujuk (Terhitung Mulai Tanggal 01 Mei 2022) TARIF UJI COBA TELEMEDICINE | ___PKM HOSPITAL? BASED (PASIEN TIDAK [TOTAL |FKTP | FKRTL DILAKUKAN RUJUKAN FISIK) TARIF Telekonsultasi klinis 40.000 | 10.000 | 30.000 Tele EKG 60.000 | 25.000 | 35.000 Tele USG 7 65.000 [30.000 | 35.000 b. Jasa Pelayanan yang dirujuk (Terhitung Mulai Tanggal 01 Juli 2022) [TARIF UJI COBA TELEMEDICINE PKM |HOSPITAL BASED (PASIEN TETAP [TOTAL |FKTP | FKRTL |HARUS DILAKUKAN RUJUKAN FISIK | TARIF BERDASARKAN KONSULTASI MELALUI TELEMEDICINE) Telekonsultasi klinis 15.000 | 0 15.000c. Jasa Pelayanan tele-konsultasi sudah termasuk di dalam jasa pelayanan Telemedicine pada huruf a dan b. 4, Tele-EKG dan Telekonsultasi untuk peserta PRB dengan maksimal pengklaiman sekali dalam 4 (empat) bulan. e. Tele-USG dan telekonsultasi untuk peserta dengan kondisi kehamilan diluar normal dengan ketentuan: 1) 1 (satu) kali untuk usia kehamilan sampai dengan 15 minggu 2) 1 (satu) kali untuk usia kehamilan 16-20 minggu 3) 1 (satu) kali pada trimester ketiga kehamilan (2) Alokasi pembayaran jasa layanan kesehatan yang dimaksud ayat (1) mengacu pada kesepakatan bersama antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Kedeputian Wilayah Sumatera Selatan Kepulauan Bangka Belitung dan Bengkulu dengan RSUD dr.M.Yunus Bengkulu Nomor 18/KTR/Wil-IIl/0422 Nomor : 049/31/HK-RS/2022 tentang Penyclenggaraan Pengembangan Sistem pelayanan Kesehatan dan Sistem Pembayaran Berbasis Telemedicine Dalam Program Jaminan Kesehatan (3) Jangka Waktu pasien dirujuk pembayaran Jasa Pelayanan Telemedicine oleh PIHAK KEDUA selambat-lambatnya kurang dari 1 (satu) bulan dari tanggal mendapatkan expertise. (4) Pembayaran Jasa Pelayanan Telemedicine oleh PIHAK KESATU dilakukan dengan cara transfer ke PIHAK KEDUA melalui Bank Bank Bengkulu Cabang Utama dengan nomor rekening 0010102023392 berdasarkan bukti tagihan yang sudah diverifikasi. PASAL 9 JANGKA WAKTU (1) Perjanjian ini berlaku selama 17 (tujuh belas) bulan terhitung sejak tanggal 01 Juli 2022 sampai dengan 31 Desember 2023 (2) Jangka waktu pelaksanaan Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kebutuhan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dengan terlebih dahulu dilakukan koordinasi sebelum berakhir jangka waktu Perjanjian ini. t PASAL 10 SOSIALISASI (1) PARA PIHAK baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama melaksanakan sosialisasi perjanjian dalam rangka pelaksanaan tugas dan kewenangan PARA PIHAK. (2) Sasaran sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Peserta PRB b. Peserta Kehamilan diluar normal c. FKTP Peminta Konsultasi.ql) (2) (3) (4) 6) (a (2) PASAL 11 MONITORING DAN EVALUASI PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi pelayanan triwulanan atas penyelenggaraan Pengembangan sistem pembayaran _ pelayanan keschatan berbasis telemedisin yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA ; Hasil evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan); Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara langsung dan/atau dengan akademisi, organisasi profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan pengawasan atas pelaksanaan Perjanjian yang dilakukan olen PIHAK KEDUA; Evaluasi Pengembangan yang dilakukan meliputi indikator: kasus PRB Spesialistik atau kehamilan yang di-telemedisin-kan dan tidak dirujuk ke FKRTL, waiting time dan kepuasan peserta dan faskes Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang dilaksanakan olch pihak internal maupun pihak eksternal, PIHAK KEDUA juga wajib untuk menyediakan bukti pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta berhubungan dengan kasus yang di audit; PASAL 12 SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut: a, Tidak melayani Peserta sesuai dengan isi perjanjian ini; b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan; c. Menarik Biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta selama Peserta mendapatkan manfaat pelayanan keschatan scbagaimana yang tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini; d. Tidak melaksanakan kewajiban serta ketentuan lain sebagaimana diatur dalam perjanjian ini namun tidak terbatas pada pasal 4 ayat (4) Maka PIHAK KESATU berhak memberikan teguran_lisan, teguran lisan tertulis, surat peringatan kepada PIHAK KEDUA. Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran Perjanjian ini sebagaimana diatur pada Pasal 14. (3)Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud namun tidak terbatas pada :_ a. membuat Klaim fiktif;b. tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan yaitu tenaga medis, kelengkapan sarana prasaranadan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; c. Pemindahan peserta antar Faskes yang tidak sesuai dengan ketentuan; d. Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 4 ayat (2) dan ayat (4). (4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (3) di atas dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak (5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) di atas dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut: a. Apabila kerugian diketahui selama masa Perjanjian, maka pemulihan kerugian dilakukan dengan _memperhitungkan pembayaran kapitasi dan/atau non kapitasi dan/atau mekanisme lain yang disepakati dan dituangkan dalam berita acara pemulihan kerugian; b. Apabila kerugian diketahui setelah masa Perjanjian berakhir, maka pemulihan kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening pihak yang dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian. c. Dalam hal Berita. Acara Pemulihan Kerugian __ tidak ditandatangani oleh pihak yang menyalahgunakan wewenang maka pemulihan kerugian diperhitungkan pada pembayaran kapitasi dan/atau non kapitasi pada bulan berikutnya. (6) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (4), namun tidak terbatas pada: a, Dengan sengaja melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosis, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat dan kesalahan lainnya; b. Dengan sengaja tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut agas-asas dan standar praktik kedokteran gigi yang baik sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal maka PIHAK KESATU tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan tersebut. . (7) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan/atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan Jangka Waktu Perjanjian sebagaimana tertuang pada Pasal 10. Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya. (8) Dalam hal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini, PIHAK KEDUA berhak memberikan teguran lisan, teguran lisan tertulis dan surat peririgatan kepada PIHAK KESATU.PASAL 13 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. (2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat disclesaikan secara musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan menunjuk mediator sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. : (3) Apabila_ mediasi sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak dapat diselesaikan,PARA PIHAK memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Kelas IA Bengkulu. PASAL 14 PENGAKHIRAN PERJANJIAN 1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka WaktuPerjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut: a. telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali; b. menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada Pasal 13 ayat (3); c. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama sebagaimana tercantum dalam ketentuan peraturan perundang- undangan khususnya dalam hal Surat Izin Praktik PIHAK KEDUA yang telah habis masa berlakunya atau dicabut oleh Pemerintah maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal terakhir bulan sebelum SIP Dokter habis dan dalam hal PIHAK KEDUA sudah memiliki SIP Dokter Spesialis Perjanjian ini berakhir sesuai dengan tanggal terbit SIP Dokter Spesialis. Terkait pemindahan Peserta sepenuhnya menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU. (2) Apabila Salah Satu Pihak ingin mengakhiri Perjanjian ini, maka pihak tersebut harus memberitahukan secara tertulis akan maksudnya kepada pihak lainnya berikut alas an berhentinya perjanjian Kerjasama ini sekurang-kurangnya 5 (lima) hari sebelum tanggal mulai pemutusan Kerjasama ini, (3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim /Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian (4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.PASAL 15 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) (1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjir bandang, angin topan, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-benda angkasa), wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. (2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir; (3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini; (4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain. t PASAL 16 PEMBERITAHUAN (1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, faksimili atau email dialamatkan kepada: PIHAK : Puskesmas Perawatan Batik Nau KESATU | = _Raya Air Solok Desa Samban Jaya Kecamatan Batik ae? tPIHAK : RSUD dr.M.Yunus Bengkulu KEDUA UP : 0812-7206-9985 PIC : dr.Novita Museliza, MM. Faksimili. : (0736) 52008 Email : rsudmyunus@gmail.com atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis. (2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan- pernyataan atau persetujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah diterima olch para PIHAK apabila: a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman; b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebui c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi; dan/atau d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi. PASAL 17 LAIN-LAIN (1) Pengalihan Hak dan Kewajiban Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan terpls. (2) Keterpisahan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan ményatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya. (3) Perubahan a. Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum /amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian. ini. b. Perjanjian ini diubah atau ditambah serta dibuatkan addendum apabila terdapat ketentuan pada Perjanjian ini yang bertentangan(7 Bese PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang discbabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 13 ayat (6). (5) Hukum Yang Berlaku Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perja ini adalah menurut hukum Republik Indonesia (6) Kesatuan Kesatuan Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. a Tangsung vawar Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Kepala Dinas Kesehatan RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU, Kdpupaten Bengkulu Utara DirekturLAMPIRAN. : PERJANJIAN KERJA SAMA NOMOR PKS NOMOR PKS 1049 /44/HK-RS/2022 TANGGAL RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN I. RUANG LINGKUP Ruang lingkup layanan Telemedicine yang dikembangkan untuk menggantikan kunjungan kontrol ke FKRTL yaitu difokuskan pada: 1) Program Rujuk Balik (PRB) a. Penyakit Hipertensi dan Jantung dapat dilakukan tele-EKG dan telekonsultasi. b. Penyakit Diabetes Mellitus, Asma dan Shizofernia dapat dilakukan Telekonsultasi 2) Kehamilan yaitu menggunakan teleUSG dan telekonsultasi Il, PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1) Rawat Jalan Tingkat Pertama (RUTP) a. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile JKN yang ditetapkan BPJS KESEHATAN; b. PIHAK KESATU melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui aplikasi BPJS KESEHATAN; c. Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta / KIS Digital Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu Peserta / KIS Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta/KIS Digital dengan identitas pendukung peserta berupa Nomor Induk Kependudukan yang akan mengakses pelayanan kesehatan; d. Faskes melakukan —_pemeriksaan _kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan /obat; e. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasuk dalam klaim non kapitasi, Peserta menandatangani bukti pelayanan; f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan pada rekam medis peserta dan menginputnya ke dalam aplikasi BPJS KESEHATAN; g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub- spesialis sesuai dengan indikasi medis:maka PIHAK KESATU akan melakukan pelayanan telemedicine dengan meminta expertise kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan indikasi penyakit peserta dan apabila dinyatakan harus dirujuk maka PIHAK KESATU akan memberikan surat rujukan ke FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS KESEHATAN sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;h. Surat rujukan merupakan luaran aplikasi sesuai ketentuan BPJS KESEHATAN. PIHAK KEDUA RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU, . 2 dr. ANJARI Ws fARDHANI, MKM.,FISQua. Direktur