PEMERINTAH KABUPATEN

KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO

SEKRETARIAT DAERAH
Ondong Kecamatan Siau Barat, Kode Pos : 95862

Ondong Siau, 9 Desember 2021

Kepada
Yth. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR :
I. DATA PEGAWAI
Nama Yoland Lygina Br Sitepu,Amd.Farm NIP 199501222019032016
Jabatan Asisten Apoteker Masa Kerja 2 tahun 8 bulan
Unit Kerja Puskesmas Sawang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting  6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mengikuti acara adat Ziarah Alm.Orangtua Laki-laki

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 12 HARI MULAI TANGGAL 10 Januari 2022 S.D 22 Januari 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N. 2 4. CUTI MELAHIRKAN
N. 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln.Uka Gang Jalak, Kabanjahe, Sumatera Utara TELPON 082273603176
Hormat Saya,

(Yoland Lygina Br.Sitepu,Amd.Farm)

NIP :19950122 201903 2 016

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** (khusus puskesmas dan sekolah)

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(Kepala Puskesmas).

dr.Solaiman R.M Gagola

NIP. 19911118 201903 1 008

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG OPD**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(Kepala Dinas)
 dr.Semuel E.Raule,M.Kes

NIP. 19670402 199803 1 003

IX. PERTIMBANGAN PEJABAT KEPEGAWAIAN **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SDM

STENGLY LANGI, S.STP

NIP. 19830921 200212 1 003

X. PERTIMBANGAN ASISTEN KOORDINASI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

ASISTEN ADMINISTRASI
UMUM SETDA

Drs. DENNY D. KONDOJ,

M.Si

NIP. 19681210 199001 1 002

XI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SEKRETARIS DAERAH

Drs. HERRY BOGAR, MM

NIP 19620329 199209 1 001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya