PEMERINTAH KABUPATEN

KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO

PUSKESMAS SAWANG
KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN
Kampung Binalu, Kecamatan Siau Timur Selatan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Lembar ke : …………..
Kode Nomor : …………..
Nomor : /SPPD/PKM-SWG/IV/2023

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Sawang

2 Nama pegawai yang diperintah Fatmawati Lubis,S.Tr.Keb
a. Pangkat/Golongan menurut PP No 6 a. Penata Muda Tingkat I / IIIB
tahun 1977
3 b. Jabatan/Instansi b. Bidan Ahli Pertama
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. Kecamatan
dinas
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Kelas
4 Maksud Perjalanan Dinas
Ibu Hamil
5 Alat angkut yang digunakan Angkutan darat
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sawang
6
b. Tempat tujuan b. Kampung Pangirolong
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari
7 b. Tanggal berangkat b. 17 April 2023
c. Tanggal harus Kembali c. 17 April 2023
8 Pengikut
Pembebanan anggaran
9 a. Instansi a. Puskesmas Sawang
b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kab. Kep. Sitaro
10 Keterangan Lain – lain

DIKELUARKAN DI : SAWANG
PADA TANGGAL : April 2023

KEPALA PUSKESMAS SAWANG,

dr. SOLAIMAN R. M. GAGOLA

NIP. 19911118 201903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO
PUSKESMAS SAWANG
KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN
Kampung Binalu, Kecamatan Siau Timur Selatan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Lembar ke : …………..
Kode Nomor : …………..
Nomor : /SPPD/PKM-SWG/IV/2023

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Sawang

2 Nama pegawai yang diperintah Yoland L Sitepu,Amd.Farm
a. Pangkat/Golongan menurut PP No 6 a. Pengatur Tingkat I / II D
tahun 1977
3 b. Jabatan/Instansi b. Asisten Apoteker Terampil
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. Kecamatan
dinas
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Kelas
4 Maksud Perjalanan Dinas
Ibu Hamil
5 Alat angkut yang digunakan Angkutan darat
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sawang
6
b. Tempat tujuan b. Kampung Pangirolong
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari
7 b. Tanggal berangkat b. 17 April 2023
c. Tanggal harus Kembali c. 17 April 2023
8 Pengikut
Pembebanan anggaran
9 a. Instansi a. Puskesmas Sawang
b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kab. Kep. Sitaro
10 Keterangan Lain – lain

DIKELUARKAN DI : SAWANG
PADA TANGGAL : April 2023

KEPALA PUSKESMAS SAWANG,

dr. SOLAIMAN R. M. GAGOLA

NIP. 19911118 201903 1 008
 Berangkat dari : Puskesmas Sawang
Ke : Kampung Pangirolong
Pada tanggal : 17 April 2023

I. Tiba di : Kampung Pangirolong Berangkat dari : Kampung Pangirolong

Pada tanggal : 17 April 2023 Ke : Puskesmas Sawang
Pada tanggal : 17 April 2023
Kepala Kampung Pangirolong Kepala Kampung Pangirolong

II.Tiba kembali di : Puskesmas Sawang

Pada tanggal : 17 April 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS SAWANG,

dr. SOLAIMAN R. M. GAGOLA

NIP. 19911118 201903 1 008

III.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kealpaannya.