FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT ‘TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK Nomor - Sifat : Penting Lampiran ; 1 (Satu) Set Perihal _: Tanggapan Masyarakat 1, Pelapor a, Nama b. Nomor Indentitas (KTP/Paspor/SIM) : c. Tempat Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin ©. Pekerjaan f, Kewarganegaraan g. Alamat h. No. Telp / HP i, E-mail 2. Uraian tanggapan/masukan: Bakaran Batu, 17 Desember 2023 Kepada Yth. Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Deli Serdang Lubuk Pakam : KASIONO, 1207272405890002 : Bakaran Batu, 24 Mei 1989 : Laki-Laki : Buruh Harian Lepas ‘Indonesia : JL. Utomo Dusun II Desa Bakaran Batu Kec. Batang Kuis : 0813-6226-5098 devikartika77 I Nama saya dicatut di Partai Rakyat Adil Makmur tanpa sepengetahuan saya. 3. Bukti-Bukti: 1. KTP 2. Screenshot hasil pengecekan 3. Surat pernyataan bukan pengurus Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarny. terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yan; partai politik a, dan apabila ternyata di kemudian hari g berlaku. Pelapor (KASIONO)SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK Saya yang bertanda tangan dibawab ini : 1, Nama : KASIONO 2. NIK + 1207272405890002 3. Tempat Tanggal Lahir Bakaran Batu, 24 Mei 1989 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Pekerjaan Buruh Harian Lepas 6. No. Telp / HP 0813-6226-5098 7. E-mail : devikartika771@qmail.com 8. Alamat : JI. Utomo Dusun II Desa Bakaran Batu Kec. Batang Kuis Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya tidak pernah menjadi pengurus atauanggota partal politik Partai Rakyat Adil Makmur maupun partai politik lainnya. Nama saya terdaftar di Sistem Informasi Pemilu (SIPOL) Partai Rakyat Adil Makmur sebagai anggotanya, tanpa sepengetahuan saya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bakaran Batu, 17 Desember 2023 9 eee : @ ee ( KASIONO € “