BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA UJIAN KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER DESEMBER 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

RETINOPATI DIABETIK

OLEH
Amalia Sri Anjani
111 2021 2040

PENGUJI
dr. A. Faridah Amien, Sp.M

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Usia : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat :-

Pekerjaan :-

Agama : Islam

No. RM : 167079

Tanggal MRS : 01 Desember 2023

2.2. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Kabur mata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien datang dengan keluhan penurunan

penglihatan pada mata serta kabur dan tampak seperti ada

laba-laba dalam pandangannya. Mata merah tidak ada, rasa

gatal pada mata (-), sekret pada mata (-), Tidak ada keluhan

maupun riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Riwayat

penggunaan kacamata (-), Riwayat DM (+) sudah lama,

Riwayat HT (-).

1
 Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan maupun riwayat penyakit yang sama dalam

keluarga.

Riwayat Pengobatan

Tidak ada.

Riwayat Kebiasaan

Tidak ada.

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:

a. Keadaan Umum : Sakit sedang

b. Gizi : Baik

c. Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital:

Dalam batas normal

Status Generalis:

a. Kepala/Leher : Dalam batas normal

b. Thorax : Dalam batas normal

c. Abdomen : Dalam batas normal

d. Ekstremitas : Dalam batas normal

2
 2.4. STATUS OFTALMOLOGI

1. Pemeriksaan Visus

OD VISUS OS

1/60 Visus jauh tanpa koreksi 6/9

- Koreksi -

- Visus jauh dengan koreksi -

- Visus dekat -

- Koreksi -

Visus dekat dengan

- -
koreksi

2. Pemeriksaan Segmen Anterior

OD PEMERIKSAAN OS

Edema (-) Palpebra Edema (-)

Trikiasis(-), sekret(-) Silia Trikiasis(-), sekret(-)

Lakrimasi(-) Apparatur Lakrimalis Lakrimasi(-)

Hiperemis (-) Konjungtiva Hiperemis (-)

Keruh Kornea Jernih

3
 Normal BMD Normal

Cokelat, kripte(+) Iris Cokelat, kripte(+)

Bulat, sentral, isokor normal Pupil Bulat, sentral, isokor normal

+/+ RCL Dan RCTL +/+

- RAPD -

Jernih Lensa Jernih

3. Tes Kesejajaran Bola Mata

a. Cover Test : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Uncover Test : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Pergerakan Bola Mata : Tidak dilakukan Pemeriksaan

4. Tes Lapang Pandang

Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pemeriksaan Tekanan Intraokular

OD Metode Pemeriksaan OS

Tidak dilakukan Palpasi Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Indentasi Schiotz Tidak dilakukan

4
 6. Pemeriksaan Palpasi

OD Palpasi OS

Tidak dilakukan Nyeri Tekan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Massa Tumor Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Glandula Preaurikular Tidak dilakukan

7. Tes Buta Warna (Ishiara)

Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Pemeriksaan Segmen Posterior

Funduskopi OD :

- Refleks Fundus : Negatif

- Papil Nervus Optic (N.II) : tidak dapat dinilai

5
- Cup Disc Ratio(CDR) : sulit dinilai

- Arteri : Vena = tidak dapat dinilai

- Macula refleks fovea : Negatif

Funduskopi OS :

- Refleks Fundus : Positif

- Papil Nervus Optic (N.II) : Batas tegas

- Cup Disc Ratio(CDR) : 0,3

- Arteri : Vena = 1:3

- Macula refleks fovea : Positif

6
 9. Pemeriksaan USG

Hasil : Normal

Hasil : Ablasio Retina

7
2.5. FOTO PASIEN

2.6. RESUME

Seorang pasien datang dengan keluhan penurunan penglihatan

pada mata dan tampak seperti ada laba-laba dalam pandangannya.

Mata merah tidak ada, rasa gatal pada mata (-), sekret pada mata (-

), bengkak pada kelopak mata disangkal oleh pasien. Tidak ada

keluhan maupun riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.

Riwayat penggunaan kacamata (-), Riwayat DM (+) sudah lama,

Riwayat HT (-).

Pada pemeriksaan visus, VOD 20/70, VOS 20/20,

Pada pemeriksaan segmen posterior OD Refleks Fundus : Negatif,

Papil Nervus Optic (N.II) : tidak dapat dinilai, Cup Disc Ratio(CDR) :

tidak dapat dinilai, Arteri : Vena = tidak dapat dinilai, Macula refleks

fovea : Negatif .

2.7. DIAGNOSIS

OD Retinopathy Diabetik

8
2.8. PLANNING

 Levofloxacin 5 mg eye drops 1 gtt/6 jam OD

 Protagenta (Vit A, Polyvinylpyrrolidone 20 mg) eye drops 1 gtt/6

jam OD

 Lameson tab (methylprednisolon 4 mg) 3x1 tab/oral

 Zegren tab (natrium diclofenac 50 mg) 2x1 tab/oral

2.9. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

Quo ad cometicam : bonam