KPM TASIKMALAYA

Jl. Tarumanagara No. 40 Tasikmalaya

Tanggal Cetak DESA : TANJUNGSARI

TANDA TERIMA
14/12/2023 KEC : SALOPA

Untuk Pembayaran : Premi Lanjutan Asuransi Purna Bakti

Nama Pemegang Polis : Kepala Desa Dan Perangkat Desa

Tanggal Bayar : 14 Desember 2023

Purna Bakti Perangkat Desa : Rp 1.436.470,-

Jumlah Uang Yang Dibayarkan : Rp 1.436.470,- Terbilang: Satu Juta Empat Ratus tiga puluh Enam Ribu

: Empat Ratus Tujuh Puluh Rupiah

Keterangan : Pembayaran Tunggakan Premi Asuransi Bulan Desember Tahun 2023

Dibayar Oleh (Diisi Oleh Nasabah) Csh.004/XII/28-Pay. 14 Deseember 2023 Diterima Oleh
Tasikmalaya, 1 4 D e s e m b e r 2023
Tgl / Bln / Thn

YAYU SITI ROKAYAH

Tanda Tangan & Nama Lengkap Pembayar Tanda Tangan & Nama Lengkap Petugas
No Hp.