LAPORAN CASE STUDY MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E USIA
53 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
DI RUANG RAWAT INAP SAKURA I
RS TK II DUSTIRA CIMAHI

Disusun Oleh :
Nama : Andi Sudrajat
NIM : 4006230040

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

( ) ( )

PROGRAM PROPESI NERS ANGKATAN XXI

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA
HUSADA 2023
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tgl Pengkajian :

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial :
2) No RM :
3) Usia :
4) Status perkawinan :
5) Pekerjaan :
6) Agama :
7) Pendidikan :
8) Suku :
9) Alamat rumah :
10) Sumber biaya :
11) Tanggal masuk RS :
12) Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Hubungan dengan pasien :
4) Pendidikan :
5) Alamat :

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST):

c. Riwayat kesehatan lalu

d. Riwayat kesehatan keluarga

e. Riwayat psikososial dan spiritual

f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan

 Polusi

2. Pekerjaan
 Kebersihan

 Polusi

 Bahaya
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan
b. Frekuensi makan
c. Nafsu makan
d. Makanan tambahan
e. Makanan alergi
f. Perubahan BB dalam 3
bulan terakhir
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan
b. Jenis
c. Frekuensi
d. Volume
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi
b. Jumlah output
c. Warna
d. Bau
e. Keluhan
BAB
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
Penggunaan obat
Insensible Water Loss
Pola Personal Hygiene
Mandi
Oral higiene
 Frekuensi
 Waktu
Cuci rambut
Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur
b. Waktu
 Siang
 Malam
c. Kebiasaan sebelum
tidur
 Penggunaan
obat tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur
 Menjelang tidur
 Sering terbangun
 Merasa tidak
nyaman setelah
bangun tidur
Aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu
luang
d. Keluhan dalam
beraktivitas
e. Olah raga
 Jenis
 frekuensi
f. Keterbatasan dalam
hal:
 Mandi
 Menggunakan
pakaian
 Berhias
Pola kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok Tidak Tidak
 frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
b. Minuman keras
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat
III. Pengkajian Fisik
Kesadaran : (E V M )
Tekanan darah : mmH
Nadi : x/menit
Respirasi rate : x/menit
o
Suhu : C
Masuk RS : BB = Kg / TB = Cm
Sebelum ke RS : BB = Kg / TB = Cm
Pemeriksaan Fisik persistem :
a. Sistem penglihatan
1) Posisi mata :
2) Kelopak mata :
3) Pergerakan bola mata :
4) Konjungtiva :
5) Kornea :
6) Sklera :
7) Pupil :
8) Lapang pandang :
9) Ketajaman penglihatan :
10) Tanda-tanda radang :
11) Pemakaian alat bantu lihat :
12) Keluhan lain :

b. Sistem pendengaran
1) Kesimetrisan :
2) Serumen :
3) Tanda radang :
4) Cairan telinga :
5) Fungsi pendengaran :
6) Pemakaian alat bantu :
7) Hasil test garpu tala :

c. Sistem wicara
1) Keluhan
d. Sistem pernafasan
1) Jalan nafas :
2) RR :
3) Irama :
4) Suara nafas :
5) Batuk :
6) Penggunaan otot bantu nafas :
7) Penggunaan alat bantu nafas :

e. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
 Nadi : x/menit
 Distensi vena jugularis :
 Temperatur kulit :
 Warna kulit :
 CRT :
 Flebitis :
 Varises :
 Edema :
2) Sirkulasi jantung
 Bunyi jantung :
 Kelainan bunyi jantung :
 Keluhan :
 Nyeri dada :
 Ictus cordis :
 Kardiomegali :

f. Sistem neurologi
1) Glascow Coma Scale : E: M: V:
2) Tanda peningkatan TIK :
3) Pemeriksaan reflek :
4) Kekuatan otot :
g. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut :
2) Kesulitan menelan :
3) Muntah :
4) Nyeri daerah perut :
5) Bising usus :
6) Massa pada abdomen :
7) Ukur lingkar perut :
8) Asites :
9) Palpasi hepar, gaster :
10) Perkusi hepar, gaster :
11) Nyeri tekan :
12) Nyeri lepas :
13) Pemasangan colostomy :

h. Penggunaan NGT :
1) Penggunaan alat bantu NGT :

i. Sistem endokrin
1) Nafas berbau keton :
2) Luka, kondisi luka :
3) Exopthalmus :
4) Tremor :
5) Pembesaran kelenjar thyroid :
6) Tanda peningkatan gula darah :

j. Sistem urogenital
1) Distensi kandung kemih :
2) Nyeri tekan :
3) Nyeri perkusi :
4) Urine :
5) Penggunaan kateter :
6) Keadaan genital :
k. Sistem integumen
1) Keadaan rambut
 Kekuatan :
 Warna :
 Kebersihan :
2) Keadaan kuku
 Kekuatan :
 Warna :
 Kebersihan :
 Tanda radang :
3) Keadaan kulit
 Turgor :
 Warna :
 Kebersihan :
 Luka :
 Tanda radang :

l. Sistem muskuloskeletal
1) Keterbatasan gerak, deformitas :
2) Rentang gerak :
3) Sakit pada tulang dan sendi :
4) Tanda-tanda fraktur :
5) Lokasi :
6) Kontraktur pada sendi ekstremitas :
7) Tonus otot/kekuatan otot :
8) Kelainan bentuk tulang/otot :
9) Tanda radang sendi :
10) Penggunaan alat bantu penggunaan :
B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN
I. Pemeriksaan penunjang
 Hasil pemeriksaan radiologi

 Hasil Pemeriksaan Radiologi Thorax

 Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin g/dl 10.8 – 12.8
Eritrisit 10^6/uL 4.0 – 5.5
Leukosit 10^3/uL 5.50 – 15.50
Hemtokrit % 35.0 – 43.0
Trombosit 10^3/uL 229 – 553
MCV, MCH, MCHC
MCV Fl 74.0 – 102.0
MCH Pq 23.0 – 31.0
MCHC g/dl 26.0 – 34.0
RDW % 10.0 – 16.0
HITUNG JENIS
Basofil % 0.0 – 1.0
Eosinophil % 1.0 – 4.0
Neutrophil % 50.0 – 80.0
Limfosit % 25.0 – 50.0
Monisit % 4.9 – 8.0

II. Penatalaksanaan medis

Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
No Nama Obat Rute Dosis Tujuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C. ANALISA DATA
No Symtom Etiologi Problem

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Berhubungan Dengan

2. Berhubungan Dengan

3. Berhubungan Dengan
E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Klien/Ruang : Nama Mahasiswa :
No. RM/Dx. Medis : NIM :
DIAGNOSA
KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial Klien/Ruang : Nama Mahasiswa :
No. RM/Dx. Medis : NIM :

DX. KEP WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PARAF

G. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Kep WAKTU SOAP PARAF
 H. FORMAT IDENTIFIKASI MASALAH DALAM MANAJEMEN ASUHAN
1. ANALISIS 5M DALAM MANAJEMEN ASUHAN
DX KEPERAWATAN HARI :
NO Tindakan Kajian Manajemen Asuhan
Man+Mutu

Material

Methode

Market

Money

Man+Mutu

Material

Methode

Market

Money
 2. PRIORITAS MASALAH
No Diagnosa Masalah Bahan Kajian
Keperawatan

WC
Kls 2 Kls 2 WC
Kls Kls Kls Kls Ruang
No.9 No.10
WC 1.5 1.6 1.7 1.8 Pantry KARU
A.B. A.B.
 A.B A.B A.B A.B
C.D C.D WC
Ruang
Perawat

WC
Kls 2 Ruang
Kls Kls Kls Kls Mahasiswa
Obs 1 Nurse Obs 2 Ruang No.1
WC 1.5 1.6 1.7 1.8
A.B.C. Staston A.B.C. Alat 1
A.B A.B A.B A.B
A.B.
C.D