— Foam 86-01 Lampiran 2 {APLIKAST PEMBUKAAN BANK GARANST [ISSUANCE OF BANK GUARANTEE APPLICATION Bank BRI ‘Yepada / To: PT. Bank Rakyat indonesia (Persero), Tok Register No. ow (Biisi Bank) Cabang / Branch: Rajawali ‘Tanggal /date : (Diisi Bank) | 8G No. si (Diisi Bank) Date of issue, Effective Date & Underlying Transaction Beneficiary | ‘Tanggal Penerbitan / Date of Issue (dd/mm/yyyy)Nama/Name: UNIVERSITAS BRAWUAYA ‘Transaksi yang mendasari / Underlying Transaction : Alamat/Address: J. Veteran Malang Jasa_ Konsultansi Pengawasan — Pembangunan Pernyatoan Nasabah/Customer Declaration : | Gedung Fakultas Kedokteran Gigi Universitas 1. Saya/Kami menyataken bahwa Aplikasi pembukaan Bank | Brawijaya Tahap Il Nomor 2335/UN10.F14/PL/2023 Garansi ini benar dan telah sesuai dan tunduk pada isi dari | Date of Period ‘Aplikasi yang Saya/Kami buat in. Tanggal masa bertaku :11 desember 2023 s/d 15 Januari 2024 |'/ We declare that this application of Bank Guarantee Issuance is correct and appropriate neuen Claiming Period = 2. Saya/Kami mengetahui dan menyetujui bahwa Aplikasi [Ly Maksimat 24 hari setelah Bank Garansi berakhir/14 days after Pemibukaan Bank Garansi ini juga tunduk kepada Syarat dan expiry date Ketentuan Penerbitan Bank Garansi (Form BG 2) yang oO Maksimal 30 hari setelah Bank Garansi berakhir/ 30 days \/We acknowledge and agree that the issuance of the Bank | er Guarantee is under the Guarantee Issuance Agreement os 3. Segala biaya yang timbul atas pembukaan Bank Garansi ini sepenuhnya menjadi beban Saya/Kami, dan didebet dari Peruntukan Bank Garansi Pilih salah satu ( v) / Please mark (v}: [Bid [Tender Guarantee issuance shall fully become my/our responsiblity ‘Advance Payment ‘and please debet all charges to my/our account number | Performance No Rekening/Account Number : 017201002594309 [ Maintenance Nama/Name CV. Intishar Karya. 7 | tainnya Others Tainan 4, Saya/Kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali Pembayaran kepada Bank untuk mendebet rekening-rekening saya/kami aoe pada Bank guna melunasi segala kewajiban saya/kami kepada Currency : Rp.67.012.552,- Bank berkenaan penerbitan Bank Garansi ini dan/atau apabila, ‘Terbilang/amount in words: Enam puluh tujuh juta dua —tercapat klaim atas Bank Garansi ini, Kuasa saya/kami elas ribu lima ratus lima puluh dua rupiah tersebut tidak akan berakhir Karena sebab-sebab yang TTertitang/in words per termaktub dalam pasalpasal 1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata ‘Note: "Please Strikethrough the Unnecessary Wwe hereby irrevocably assign power of attorney to the Bank charges to debit my/our account in the Bank to pay all of my/our [D Prowsiprovsion___ from 86 amount ‘outstanding amount to the Bank regarding to the issuance of the Bank Guarantee and/or if any claim of this Bank Guarantee arise. This power of attorney shall not be terminated because of any reason as stipulated in clause 1813, 1814 and 1816 of indonesia Civil Code 5. Saya/Kami menjamin bahwa obyek yang dijamin dilaksanakan sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku. W/We certify that the guaranteed project being carried out | Sea complies withthe applicable laws and regulations. Nama/Name: CV. INTISHAR KARVA Atamat/Ades: raha Gunung Anya Kav 34, Surabaye Conta Pern Tepn-cerrsnean® | |p . (OUCH | Terbilang/amount in words:.. | Dy seve ireine_ | Terbilang/amount in words:L ‘Sebagal sumber dana pelunasan Kewajiban (coverage) Bank Garansi yang timbul, saya/kami menyediakan jaminan sebesar minimal 100 % dari nila Bank Garansi sebagai berikut: (beri tanda V) As source of payment of this Bank Guarantee, (/We provide Coverage with minimum sum of 100% of the Bank Guarantee amount 2s follows (please mark V) Tanai / cash __% from 8G amount C Fasilitas Non Cash / Non Cash Facility D1 Biokir Rekening Pinjaman / Freeze our Loan Account No. a | ok Retening Simpanan / Freeze our Saving Current Account No. O12. 20100 2684 809 J CW. lntighar Focya. Ci Bilyer veposito / certificate of Deposit Account No. [iaminan dari Lembaga Keuangan Non Bank/ Guarante from Financial Institution Non Bank No. Issued By: Amount Terhadap Kontra garansi yang Saya/Kami serahkan kepada bank tersebut saya/kami bersedia untuk dilakukan pengikatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan biaya pengikatan sepenuhnye menjadi kewajiban saya/kami Towards counter guarantee that |/ We provide to the bank I/ we agree to be bound in accordance with applicable regulations and all binding costs will be fully becomes my/our obligations. 2. Saya/Kami menjamin bahwa pejabat/orang yang membubuhkan tanda tangan pada aplikasi ini merupakan pejabat/orang yang secara sah menurut hukum berhak sekaligus berwenang mewakill saya/kami dalam perjanjian ini yang dengan maksud apapun dapat dibuktikan dan dikemukakan di depan hukum. '/We certify that the undersigned person in this application is the authorized person that has legal right to represent us in this ‘agreement and in any cause can be proven and presented under the law. tesy-Sutabava, 13;desember 2023 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tok hes sigeaixse27si070 Branch Manager ‘Eko Mesiura nurnigwan, ST,.. MT