JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN :

DED Relokasi Pembangunan Puskesmas Pemurus

Dalam

Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan DED Relokasi Pembangunan

Puskesmas Pemurus Dalam

Biro Pengadaan Barang/Jasa

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anang Bachtiar, ST.

No. Identitas : 3515082607750001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. INTISHAR KARYA
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan DED Relokasi Pembangunan Puskesmas Pemurus Dalam, pada Kelompok
Kerja (Pokja) Pemilihan DED Relokasi Pembangunan Puskesmas Pemurus Dalam Biro Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Kota Banjarmasin Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan/atau Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini; ;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Surabaya, 19 Agustus 2022

CV. INTISHAR KARYA

Anang Bachtiar, ST.

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anang Bachtiar, ST.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk & atas nama : CV. INTISHAR KARYA
Alamat : Graha Gunung Anyar Kav. 34, Surabaya
No. Telepon : 031-8794006
No. Fax : 031-8794006
Email : intisharkarya@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
nomor 104, tanggal 28 Agustus 2001; dan Akte Perubahan Terakhir Notaris DR. HR. Ibnu Arly, SH,
M.Kn, Nomor 36, tanggal 22 Juni 2021;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/DI;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar atau ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Surabaya, 19 Agustus 2022

CV. INTISHAR KARYA

Anang Bachtiar, ST.

Direktur