SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN

KEPALA SMP / SEDERAJAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Nuraini, S.Pd., M.Hum

Nomer Induk Pegawai (NIP) : 19700520 199802 2 002
Pangkat / Golongan : Pembina TK. I / IV. b
Kedudukan / Jabatan : Kepala Sekolah
Institusi / Unit Kerja : SMP Negeri 1 Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin

dengan ini menyatakan bahwa:

1) Bahwa Calon siswa/i SMA Taruna Nusantara TP. 2024/2025 sebagai berikut;
Nama Lengkap : Paren Alpiro
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1606010606090006
Tempat / Tanggal Lahir : Lubuk Linggau / 6 Juni 2009
Nama Ayah / Wali Putra : Candra Irawan, SH
Nama Ibu / Wali Putri : dr. Ira Puspita Mizar Ginting
Alamat Domisili : Jl. Masjid Jami’Annur, Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu
Kab. Musi Banyuasin

adalah benar-benar merupakan siswa/i di Sekolah (SMP Negeri 1 Sekayu Kabupaten Musi
Banyuasin) dengan Nomor Induk Siswa Nasional (15.473 /0091101406), Kelas (9 / IX) pada
Tahun Pelajaran (2023/ 2024);

2) Calon siswa/i SMA Taruna Nusantara tersebut benar-benar berminat melanjutkan

pendidikan di SMA TN dan dengan demikian akan mengikuti seluruh proses Seleksi
Penerimaan Siswa Baru (Pensisru) SMA TN TP.2024/2025 mendatang;
3) Calon siswa/i SMA Taruna Nusantara sebagaimana dimaksud pada poin 1) di atas, tidak
pernah melakukan dan/atau terindikasi terlibat dalam perbuatan yang melanggar hukum
maupun norma kesusilaan dan ketentuan yang berlaku di sekolah dan di lingkungan
masyarakat selama mengikuti pendidikan di sekolah yang saya pimpin;
4) Data prestasi belajar calon siswa/i SMA Taruna Nusantara tersebut yang telah dilegalisasi
secara resmi oleh sekolah adalah sesuai fakta dan benar adanya;
5) Saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum, apabila sebagian maupun

seluruh pernyataan saya pada surat ini tidak benar.

Demikian Surat Keterangan dan Pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah pengaruh dan/atau tekanan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Sekayu, 2 Januari 2024

Kepala Sekolah,

Nuraini, S.Pd., M.Hum

NIP. 19700520 199802 2 002