UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

PRODI KEBIDANAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

Jl. Yos Sudarso No. 461, Telp./Fax. (0287) 472433, 473750, Gombong, 54412
Website : www.unimugo.ac.id E-mail : universitasmuhgombong@gmail.com

CHEKLIST
ASUHAN IBU HAMIL KUNJUNGAN AWAL TERINTEGRASI

No Langkah-langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sikap dan perilaku
1. Menyambut pasien, memberi salam, dan memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Menanyakan kesiapan pasien
4. Menjaga privacy pasien
5. Mengawali dengan tasmiah dan mengakhiri dengan tahmid
Score : 5
Anamnesa
1. Menanyakan identitas pasien dan suami/ penanggung jawab
2. Menanyakan keluhan pasien
3. Menanyakan riwayat menstruasi terdiri dari usia menarche, lama, siklus, volume, karakteristik, dan
masalah menstruasi
4. Menanyakan tentang kehamilan sekarang meliputi usia kehamilan (hpht), gerakan janin, tanda bahaya
dan penyulit, imunisasi (identifikasi status imunisasi TT), obat/ jamu yang dikonsumsi, kekhawatiran
khusus
5. Menanyakan tentang kehamilan dan persalinan yang lalu meliputi: jumlah kehamilan dan persalinan,
kapan, dimana, penolong, jenis persalinan yang dilakukan, perdarahan, perineum robek spontan/
episiotomi, masalah nifas
6. Menanyakan keadaan bayi yang lalu meliputi jenis kelamin, berat badan lahir, minum asi, minum susu
tambahan, adakah masalah khusus
7. Menanyakan riwayat penyakit pasien yang diderita sekarang atau dahulu
8. Menanyakan riwayat penyakit keluarga
No Langkah-langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. Menanyakan riwayat perkawinan dan kb
10. Menanyakan pola nutrisi
11. Menanyakan pola eliminasi
12. Menanyakan pola aktivitas, istirahat, dan tidur
13. Menanyakan pola seksualitas, social, budaya dan ekonomi
14. Menanyakan pola psikologis ibu dan respon ibu serta keluarga terhadap kehamilannya
15. Menanyakan apakah ibu minum tablet besi, caranya, obat-obatan lain maupun pengetahuan ibu
terhadap ANC
Score: 30
Pemeriksaan Fisik
1 Meminta ijin pada ibu bahwa akan melakukan pemeriksaan fisik
2 Memperhatikan keadaan umum ibu
3 Memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan emosi dan posturnya selama dilakukan pemeriksaan
4 Mengukur tinggi dan berat badan
5 Mengukur lingkar lengan atas
6 Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen untuk penutup tubuhnya (atau
meminta pasien untuk melonggarkan pakaian dan menggunakannya sebagai penutup tubuh).
7 Membantu pasien berbaring di meja/tikar/tempat tidur pemeriksaan yang bersih.
8 Mencuci tangan
9 Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan
10 Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan pemeriksaan sesuai dengan
kebutuhan dan kelayakan
Kepala dan Leher
11 Memeriksa bentuk kepala, apakah terjadi edema wajah dan cloasma gravidarum
12 Memeriksa kebersihan, kekuatan dan warna rambut
13 Memeriksa apakah:
 Alis mata rontok atau tidak
No Langkah-langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Anemis pada kelopak mata bagian bawah
Ikterik pada sclera
14 Memeriksa apakah:
 Telinga dalam keadaan bersih
 Terdapat serumen, perdarahan dan peradangan
Inspeksi membrane timpani mengenai bentuk, warna, transparansi, kilau, perforasi terhadap adanya
darah atau cai
15 Memeriksa apakah:
 Hidung bersih
 Bentuk hidung, posisi septum, cartilago
 Selaput lender pada rongga hidung (warna, sekresi, dan bengkak)
Terdapat polip atau tidak
16 Memeriksa apakah:
 Mulut dalam keadaan bersih, terdapat bau mulut dan kelainan kongenital
 Terdapat cianosis pada bibir
 Terdapat carries pada gigi dan terdapat karang gigi
 Rahang pucat
 Terdapat ulkus, kelainan pada lidah
 Terdapat pembengkakan tonsil
Terdapat stomatitis pada gusi dan bibir
17 Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah:
 Terdapat pembesaran pembuluh limfe
 Terdapat pembendungan vena jugularis
 Kelenjar tiroid membesar
Payudara
18 Periksa payudara apakah:
 Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
 Putting payudara menonjol atau masuk kedalam
 Adanya pengeluaran tanpa ditekan
19 Pada saat klien mengangkat tangan keatas kepala, memeriksa payudara untuk mengetahui adanya
retraksi atau diampling
20 Klien berbaring dengan tangan kiri ke atas kepala, dilakukan palpasi secara sistematis pada payudara
sebelah kiri (setelah itu payudara kanan) dari arah aksila kearah putting, jika terdapat
 Massa
 Pembuluh limfe yang membesar
 Adanya nyeri tekan
Abdomen
21 Menghangatkan tangan untuk menyesuaikan dengan suhu pasien
No Langkah-langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
22 Menempatkan peralatan secara ergometris
23 Memasang selimut dan membuka pakaian pasien
24 Melihat apakah ada bekas luka operasi, linea nigrae dan striae
25 Mengukur tinggi fundus uteri secara Mc. Donald (midline terbalik dan angka nol di tepi atas
simphisis)
26 Melakukan palpasi leopold I untuk menentukan TFU dan bagian teratas janin (bagian janin yang ada
di fundus) dengan cara memposisikan pasien dengan kaki ditekuk kemudian dengan kedua tangan
meraba bagian fundus
27 Melakukan palpasi leopold II dengan cara tangan diletakkan pada sisi samping kanan dan kiri perut
ibu untuk memeriksa letak punggung janin
28 Melakukan palpasi leopold III dengan satu tangan diraba bagian bawah rahim dan coba untuk
menggoyang sedikit
29 Melakukan palpasi leopold IV untuk memastikan posisi divergen atau konvergen
30 Melanjutkan pemeriksaan palpasi luar jika bagian terbawah janin sudah masuk PAP
31 Mengukur denyut jantung janin selama 1 menit
32 Menghitung taksiran berat janin
Ekstremitas
33 Memeriksa apakah tangan dan kaki:
 Edema
 Cianosis pada kuku jari
34 Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
35 Memeriksa reflek patella pada kedua kaki
Genitalia Luar
36 Meminta izin kepada klien untuk memlakukan pemeriksaan
37 Membantu klien untuk mengambil posisis untuk pemeriksaan panggul dan menutup tubuh
38 Melepaskan perhiasan dijari dan lengan
39 Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannya dengan menggunakan kain bersih
40 Memakai sarung tangan baru atau yang bisa dipakai lagi yang sudah didesinfeksi tanpa kontaminasi
41 Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil terus melakukan pemeriksaan
42 Memisahkan labia mayora dan memeriksa labia minora, kemudian klitoris, lubang uretra dan vagina
No Langkah-langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
introitus untuk melihat adanya:
 Tukak atau luka
 Varises
 Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau)
43 Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan nanah dan darah
44 Melakukan palpasi pada kelenjar Bartholini untuk mengetahui adanya:
 Pembengkakan
 Massa atau kista
 Cairan
45 Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk mengetahui apakah ibu merasakan
sakit atau nyeri karena proses ini
Score: 90
HB METER STIK
1 Mencuci tangan & memakai handscoon
2 Memberitahu pasien tentang maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3 Bersihkan ujung jari tengah pasien dengan alkohol swab dan tunggu hingga kering
4 Hidupkan alat stik, pastikan barcode sama dengan kode stik
5 Memasukan stik HB ke alat (HB Meter), tunggu hingga muncul tanda darah
6 Tusuk jari yang sudah dibersihkan tadi dengan lanset steril disposible
7 Tekan ujung jari yang telah ditusuk sampai mendapat sample
8 Teteskan darah ke dalam stik HB
9 Baca angka yang muncul dalam alat pemeriksaan
10 Menyampaikan hasil pemeriksaan HB dan bandingkan dengan HB normal
11 Evaluasi
Score : 22
PROTEIN DAN GLUKOSA URIN
1 Memberitahu pasien tentang maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
2 Mencelupkan stik dalam urine selama 30 detik
3 Mengangkat strip, bandingkan hasil warna yang terjadi dengan warna standar
4 Menyampaikan hasil protein urine dan glukosa urine
5 Evaluasi
Score: 10
KESIMPULAN
1 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada pasien
2 Memberikan penkes sesuai kebutuhan
3 Memberikan Penkes TM III, Menjelaskan kepada ibu bahwa hal yang dialami ibu fisiologis yaitu
No Langkah-langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
adanya ketidaknyamanan pada TM III
4 Menjelaskan ketidaknyamanan pada trimester III diantaranya sesak nafas, insomnia, rasa khawatir
dan cemas, tekanan pada perineum, kontraksi palsu, kram betis, sering kencing, edema pada kaki dan
tungkai.
5 Sesak Nafas Penyebabnya adalah Diafragma terdorong karena pembesaran uterus. cara
mengatasinya dengan Posisi bantal bila tidur menggunakan ekstra bantal atau tidur posisi setengah
duduk
6 Insomnia, penyebabnya karena seringnya gerakan janin, kram otot dan sering cara mengatasinya
sering berkomunikasi dengan keluarga atau suami
7 Rasa khawatir dan cemas di sebabkan karena Gangguan hormonal, khawatir jika ibu setelah
melahirkan. Cara mengatasinya dengan Masase perut, minum susu hangat, tidur denga ganjal
dibagian bahu
8 Tekanan pada perineum, disebabkan karena Pembesaran uterus terutama waktu berdiri dan cara
mengatasinya dengan Istirahat, relaksasi dan periksa ke petugas kesehatan
9 Kontraksi Palsu (Braxton hicks) penyebabnya kerena Kontraksi uterus dalam mempersiapkan
persalianan, cara mengatasi dengan Istirahat cukup dan periksa ke petugas kesehatan.
10 Kram betis disebabkan Karena penekanan pada syaraf yang terkait dengan uterus yang membesar
dan perubahan kadar kalsium fospor. Cara mengatasi dengan Masase dan kompres hangat pada otot
yang kram, dan dorso fleksi kaki.
11 Sering kencing disebabkan karena berkurangnya kapasitas kandung kencing akibat penekanan rahim.
cara mengatasi dengan kosongkan kandung kencing secara teratur, batasi minum di malam hari,
perbanyak minum pada siang hari dan Batasi minum bahan diuretic alamiah seperti kopi, teh, dan
minuman bersoda
12 Odema Pada Kaki Sampai Tungkai Terjadi pada trimester II dan III Penyebabnya Peningkatan kadar
sodium dikarenakan pengaruh hormonal dan Tekanan dari pembesaran uterus pada vena pelvic ketika
duduk/ pada vena kava inferior ketika berbaring,cara mengatasi dengan Asupan cairan dibatasi
sehingga berkemih secukupnya saja, dan istirahat dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala.
13 Terjadi perubahan psikologi Pada usia kehamilan trimester III seorang ibu mungkin mulai merasa
takut akan rasa sakit dan bahaya yang akan timbul pada waktu melahirkan dan merasa khawatir akan
keselamatannya. Rasa tidak nyaman timbul kembali pada trimester ketiga dan banyak ibu yang
merasa dirinya aneh, berantakan, canggung dan jelek sehingga memerlukan perhatian lebih besar dari
pasangannya, disamping itu ibu mulai sedih karena akan terpisah dari bayinya dan kehilangan
perhatian khusus yang diterima selama hamil, terdapat perasaan mudah terluka (sensitif)
14 Evaluasi dan menanyakan kembali apabila masih ada yang ingin ditanyakan
15 Memberikan terapi obat sesuai kebutuhan
16 Menjadwalkan kunjungan ulang
Skor: 32
TEKNIK
 No Langkah-langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
2 Teruji menjaga privacy pasien
3 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
4 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
5 Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
6 Dokumentasi
Score : 6

Total Score : (5+30+90+22+10+32+6)=195

Nilai = (Jumlah skore/ total skore)x100

Keterangan:
0 = tidak dikerjakan atau dikerjakan tidak sempurna
1 = dikerjakan sempurna
Keterangan:
Nilai = jumlah skor / x 100

NAMA PENGUJI : …………………………………..