Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

Pekanbaru

Perihal Permohonan Rekom Surat lzin Praktik Bidan

(SIP8) Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Salsa Billa, AMD. KEB

Alamat :JI. Kenanga Perum duta kenanga indah B/7

Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 07 Oktober 2001

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulusan : 2022

Nomor STR : 050252123-4652967

Nomor sertivikat ukom : 1010291540120220017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan di Klinik
Pratama Siaga Medika dengan alamat IL. Harapan raya no 1148, Kelurahan tangkerang selatan,
kecamatan bukit ray pekanbaru-Riau.

Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan:

a. Surat permohonan
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek bermatrai
10000. c. Fotocopy STR yang dilegalisir
d. Fotocopy ijazah
dilegalisir e Fotocopy KTP
Pekanbaru,
f. Fotocopy surat keterangan kerja
g. Fotocopy surat Kesehatan
h. Pas foto berwarna ukuran 3x4(2 lembar)

Demikian atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

.3 {
Pkanbaru, 4 November 2023

] gt,J
al] TEMPEL
CAKX696352596 SALSA BILLA, AMD. KEB
•
s
KLINIK PRATAMA SIAGA MEDIK A
JI. Harapan Raya No. 114B, Kel. Tangkerang Selatan, Kee. Bukit Raya
ota Pekanbaru
Telp.(0761)47728

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Salsa Billa, Amd. Keb

Alamat : JI. Kenanga Perum Duta Kenanga Indah B/7 Kel. Mentagor
Kee. Tenayan Raya
Tempat, tanggal lahir : Pekanbaru, 07 Oktober 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP yang aktif : 0821-6995-2881

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik

di: Nama sarana : Klinik Pratama Siaga Medika

Alamat : JI. Harapan Raya No. 114B, Kel. Tangkerang Selatan Kec.
Bukit Raya
Mari dan jam kerja : Senin- Minggu (08.00-14,00 WIB, 14.00-21.00 WIB, dan
21.00-08.00 WI)

Dengan demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan
rnelibatkan DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU dan bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
kemudian hari terbuka
pernyataan ini tidak
benar.

Pekanbaru, 02 November 2023

S
3 ]
all
..
ME
u/ill/
Te(PEL
FL2D7AKX696352591

(Salsa Billa, Amd. Keb)

 l

5
<e
@ R
• 5
o c
A
8
 SIAGA MED1KA KLINIK
IL. Harapan Raya No 114 B, Tangkerang
Telp (0761) 47728
Pekanbaru-Ria

SURAT_KE[ERAINKAIN BERBADANSEHAT
No. OO5/KSM/SKBS/ IX /2023

} Xang baranda tangan di bawah ini adalah Dokter yang

bertugas
I1aga Medika Klinik menerangkan bahwa:

Nama :SALSA BILLA

---------------
TTL / Umur : PEKANBARU,07/10/2001
Jenis Kelamin : p / L
Pekerjaan : BIDAN
Alamat : JL KENAN GA PERUM DUTA KENANGA INDA
B/7
Setelah di lakukan pemeriksaan, dinyatakan SEHAT untuk saat ini.
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan
PENDAFTARAN ANGGOTA IBI

Keterangan :
Tinggi Badan cm Tek. Darah : mmhg
Berat Badan kg Denyut Nadi x/m
Pemeriksaan lainnya :
NB: Surat keterangan ini tidak untuk menyatakan bebas COVID-19

Pekanbaru, 14/ 09/2023

Dokter Yang e eriksa

an-i -
(dr ~~ ..~ )
b° '