KARTU SKOR DESA

KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Desa : Batay Bulan:
ecamatan: Gumay Talang n : 1/2/3/4
abupaten: Lahat Tahun:
Provinsi: Sumatera Selatan

STATUS
A. DATA SASARAN TOTAL JUMLAH
GIZI
Normal: 47
1 Remaja Putri 47
Anemia: 0
2 Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 2 2
Normal: 7
3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK 7
KEK: 0
Normal: 53
Gizi kurang: 0
4 Bayi 0-59 bulan 59
Gizi buruk: 0
Stunting: 6
Keluarga
5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan 14 beresiko 14
stunting:

B. DATA CAKUPAN LAYANAN Total Jml Diterima %

1 Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb) 47 47 100.00%
2. Mendapat Tablet Tambah Darah 47 47 100.00%

2 Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin) 2 2 100.00%
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan 2 2 100.00%

3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas 7 7 100.00%
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan 7 7 100.00%
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi 7 7 100.00%
7 masa kehamilan)
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama 7 100.00%

4 Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan 59 59 100.00%
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59 59 100.00%
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asup 59 59 100.00%
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59 59 100.00%
 5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga 14 14 100.00%
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum 14 14 100.00%
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat. 14 14 100.00%
4.
5. Keluarga
Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan
rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar (mandiri/s
sebagai 14 14 100.00%
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program 14 14 100.00%
sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak 14 14 100.00%
7.
9. Keluarga
Keluarga beresiko
beresiko stunting
Stunting mendapat pendampingan
menjadi peserta kegiatan oleh T 14 14 100.00%
ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan 14 14 100.00%
untuk peningkatan asupan gizi
C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan) Total Layanan
Total diterima %
1. Remaja Putri 94 94 100.00%
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 4 4 100.00%
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 21 28 133.33%
4.Anak (0-59 bulan) 183 236 128.96%
112
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting 112 100.00%
6. Desa 414 474 114.49%

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UP Pilihan Ya
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa Pilihan Ya
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stuntin Total Rp. Rp 11,160,000
4.Pembentukan RDS/TPPS Pilihan Ada
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan ka Pilihan Ada
6. Penyelenggaraan posyandu Pilihan Rutin Tiap Bulan
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita Pilihan Rutin Tiap Bulan
8. Penyelenggaraan PAUD. Pilihan Rutin Tiap Bulan
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan Pilihan Ada
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi Pilihan Ada
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konv Pilihan Ada

E. Kendala yang dihadapi:

Masih Belum terkendalinya Angka Stunting, Yang harusnya disetiap tahun menurun, justru tambah
meningkat, serta kurangnya koordinasi antara kader Pencegahan Stunting dengan Petugas
Kesehatan

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA : .....................
2 BPD : .....................
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM) : .....................
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) : .....................
4.A KADER PKK DESA : .....................
4.B BIDAN DESA : .....................
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB) : .....................
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH ANAK
RUMAH TANGGA CALON
RUMAH RUMAH TANGGA TANGGA ANAK ANAK ANAK 0 - 59
TOTAL RUMAH RUMAH TANGGA TIDAK
TANGGA TIDAK MEMILIKI RENTAN TIDAK IBU HAMIL ANAK 0 - 59 0 - 59 BULAN 0 - 59 BULAN 0 - 59 BULAN BULAN TIDAK REMATRI PENGANTIN /
TANGGA
KATEGORI SUMBER AIR BERSIH
TIDAK MEMPUNYAI MEMPUNYAI
MEMPUNYAI
IBU HAMIL RESTI ***
IBU HAMIL KEK
BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI MEMPUNYAI
REMATRI
SASARAN JAMBAN JAMINAN ANEMIA PASANGAN
RENTAN ** LAYAK MINUM JAMINAN KURANG BURUK STUNTING AKTA USIA SUBUR
KESEHATAN
SOSIAL KELAHIRAN

a
14 14 14 14 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERSEDIAAN LAYANAN (ISI ADA ATAU TIDAK)

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA PENGUKURAN LAYANAN 0 - < 3
PEMERIKSAAN IBU PEMBERIAN PIL PEMERIKSAAN PENIMBANGAN KONSELING LAYANAN 3 - 6
IMUNISASI PANJANG / TAHUN
HAMIL FE NIFAS BERAT BADAN RUTIN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)
b c
1 POSKESDES/POLINDES/PUSTU
2 POSYANDU ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
3 PUSKESMAS ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
4 BIDAN PRAKTEK
5 DOKTER PRAKTEK
6 BINA KELUARGA BALITA (BKB)
7 PAUD
8 DUSUN

KETERSEDIAAN PRASARANA LAYANAN DI DESA (ISI ANGKA)

POSKESDES/
Kecamatan Desa POLINDES /PUSTU
POSYANDU PUSKESMAS RUMAH SAKIT BIDAN PRAKTEK DOKTER PRAKTEK PAUD TK DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1 1 2 2 3

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA : .....................
2 BPD : .....................
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM: .....................
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) : .....................
4.A KADER PKK DESA : .....................
4.B BIDAN DESA : .....................
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB): .....................
 PEMANTAUAN LAYANAN R

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Umur
Remaja Putri

Total 47
1 FEBRIANI 2/27/2013 10
2 AMEYLIA DOVITA 1604216705110001 5/27/2011 12
3 JESSICA ADESTA 1604216407080001 7/24/2008 15
4 NABILA AULIA NATASYAH 1604215806100001 6/18/2010 13
5 NASYWA KHALISHAH PUTRI 1604216512100001 12/25/2010 13
6 SABNA METHATHERESYA 1604215508080001 8/15/2008 15
7 RINA TASYHA MIA 1604216505070001 5/25/2007 16
8 DEVA NATA SARI 1604215007070001 7/10/2007 16
9 ERRIN ERIA SISCA 1604210511080009 8/18/2006 17
10 ANNISA ANGGRAINI 1604215708100001 8/17/2010 13
11 AIVI WIDIASINTARA 1604214308110001 8/3/2011 12
12 BERLIANI PUTRI DWI PAHROZI 1603024902130004 2/9/2013 10
13 AMIRA AULIA 1604215507110002 7/15/2011 12
14 AULIA TARA HAFSYARI 1604215805080001 5/18/2008 15
15 RANI MIRANTI 1604215403080001 8/14/2008 15
16 SASKIA RAHMAYANI 1604210812100001 12/18/2010 13
17 EGA VIRGINIA 1604216706110001 6/27/2011 12
18 ICE KARMILA WATI 1604216706110001 6/20/2005 18
19 SINTA MAYANG SARI 1604214511100001 11/5/2010 13
20 AYU PERMATA SARI 1604214311130001 11/3/2013 10
21 DIA SUCI CAHYANI 1604215606070001 6/15/2007 16
22 ADELIA ANGGRAINI 1604215403130001 3/14/2013 10
23 SEFNIA OLENVIA 1604215809110001 9/18/2011 12
24 ANJELIA WIDIYA KHALIK 1604215512070002 12/15/2007 16
25 SASKIA PERMATA SARI 1604215009060002 9/10/2006 17
26 LEONI FRANSISCA 1604215505090001 5/15/2008 15
27 TIARA KAROLIN 1604214102100001 2/1/2010 13
28 CHARISA TRIYHAPSARI 1604106008050009 6/20/2005 18
29 TESA MELISA 1604215208050001 8/12/2005 18
30 CIAH PITALOKA 1604215204060001 4/18/2006 17
31 ADHEL NURAYU NINGGSIH 1604210206070001 12/20/2007 16
32 OCA DWI SISTA 1604216812070001 12/28/2007 16
33 SYAHRIFA 1604214101080001 5/1/2008 15
34 PRISKA ADEANI 1604106601080001 1/6/2008 16
35 YOLA 1604216105070001 5/21/2007 16
36 ENJEL YULIA PURNAMA SARI 1604214607070002 7/6/2007 16
37 PUTRI ANGGRAINI 1604211710080004 3/11/2007 16
38 FENI PUSPITA SARI 1604216705130001 5/27/2013 10
39 HELIA KARIN 1604216109140001 9/21/2014 9
40 SONIA RAHMADANI 1611035907130001 7/19/2013 10
41 RATU NOVITA SILIANNGI 1604216611170001 11/26/2013 10
42 BINA PUTRI APRIANI 1604106204120001 4/22/2012 11
43 LOLA PITALOKA 1604214606100001 6/6/2010 13
44 ELSA PUSPITA SARI 1604215307140001 7/13/2014 9
45 YULIAH NOPITA SARI 1604216411110002 11/24/2011 12
46 ASTRID ADELIA RASHYA 1604216808120001 8/28/2011 12
47 RISHYA AGISTA 1604216408120001 8/24/2012 11
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA
2 BPD
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK)
4.A KADER PKK DESA
4.B BIDAN DESA
4.C KADER KELUARGA BERENCANA
TAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
47 0 47 0 0 47 94 94 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
 1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%

: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

Nama Lengkap Calon

No NIK Tanggal Lahir
Pengantin (Perempuan)

Total 2
1 Fitria Oktarina 1604214510010002 10/5/2001
2 Fitriani 1604214302960001 2/3/1996
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA
2 BPD
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK
4.A KADER PKK DESA
4.B BIDAN DESA
4.C KADER KELUARGA BERENCANA
 PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Umur
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
2 0 2 0 4
22 3/22/2023 1 1 2
27 4/28/2023 1 1 2

: .....................
: .....................
PEMBANGUNAN MANUSIA : .....................
ENDAMPING KELUARGA (TPK: .....................
DER PKK DESA : .....................
: .....................
DER KELUARGA BERENCANA : .....................
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

4 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
 Tanggal Lahir
No Nama Ibu Hamil NIK Umur
Bumil

Total 7
1 Susanti Agustri 1604215708930001 8/17/1993 30
2 Despi Oktasari 1604217012950001 12/30/1998 25
3 Putri Sonia Marsella 1604214504030002 4/5/2003 20
4 Epa Herlina 1604235202910001 2/12/1991 32
5 Yolanda Puspita Sari 1604216405000001 5/24/2000 23
6 Rina Terina 1604104404840006 4/14/1984 39
7 Fitriani 1604214109900002 9/11/1990 33
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA
2 BPD
3 KADER PEMBANGUNAN
4 TIM PENDAMPING KELU
4.A KADER PKK DESA
4.B BIDAN DESA
4.C KADER KELUARGA BE
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
Lahir (Minggu)
(Tanggal)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
0 0
12/16/2022 9/22/2023 55 0 0 1 1 1 1 1
1/5/2023 10/12/2023 52 0 0 1 1 1 1 1
4/10/2023 1/15/2024 38 0 0 1 1 1
4/4/2023 1/9/2024 39 0 0 1 1 1
12/28/2022 10/4/2023 53 0 0 1 1 1 1 1
12/21/2022 9/27/2023 54 0 0 1 1 1 1 1
2/18/2023 11/25/2023 46 0 0 1 1 1 1

KEPALA DESA : .....................

: .....................
KADER PEMBANGUNAN MANUS : .....................
TIM PENDAMPING KELUARGA :( .....................
4.A KADER PKK DESA : .....................
4.B BIDAN DESA : .....................
: .....................
4.C KADER KELUARGA BERENCA
anan Ibu Hamil

ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

7 0 7 0 7 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
7 0 21 28 133.33%
1 3 4 133.33% KETERANGAN
1 3 4 133.33% **
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33% Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warn
Kriteria

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan
Kriteria
KETERANGAN
Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
ya 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe
ahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

ia akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

i kriteria akan muncul pesan

 Jenis Kelamin
No Nama Lengkap Anak NIK
Anak

Total 59 0
1 Fakhrie Azikra Pradinata Laki-laki 1604212409180001
2 Arsyila Qiona Pradinata Perempuan 1604215408200001
3 Shafa Annaila Safitri Perempuan 1604216512190001
4 Mikey Garsia Laki-laki 1604211905200001
5 Cahaya Carisa Putri Perempuan 1604214511190001
6 Medina Nayyara Perempuan 1604214106190001
7 Amelia Salsa Bella Perempuan 1604216208190001
8 Muhammad Rehan Saputra Laki-laki 1604210310200001
9 Arisha Lasirha Perempuan 1604214707210001
10 Dhefin Alfatih Laki-laki 1604211503210001
11 Caniesha Cahaya Putri Perempuan 1604216506220001
12 Shaka Wahyu Pranada Laki-laki 1604211810210002
14 Intan Sri Mulyani Perempuan 1604211109220001
15 Alpi Dwi Anugra Laki-laki 1604210710200001
16 Pelisa Aulia Cantika Perempuan 1604214802210001
17 Kayla Almaera Perempuan 1604215106210001
18 Ferza Askar Adtya Laki-laki 1604213006220001
19 Grada Mafaza Perempuan 1604215707220001
20 Muhammad Aktaqi Gustiawan Laki-laki 1604213007220001
21 Hanifa Zia Harianti Perempuan 1604215001220001
22 Kaishel Saffana Nasha Fauzia Perempuan 1604215109220001
23 Arka Dio Ramadhan Laki-laki Belum Administrasi
24 Rayyan Alfariq Izadin Laki-laki 1604210809210001
25 Muhammad Anggi Akbar Laki-laki 1604213004210001
26 Wira Andriansyah Laki-laki 1604102805210001
27 Gibran Alfarozi Laki-laki 1604210107210001
28 Viona Adzania Maharani Perempuan 1604215811210001
29 Jhesia Salsa Alvia Perempuan 1604215806210000
30 Satria Bram Cahaya Guta Laki-laki 1604211203210001
31 Zenia Atara Wijaya Perempuan 1604214202210001
32 Muqri Yian Alkafi Laki-laki 1604213006210001
33 Rehan Adi Putra Laki-laki 1604210909210001
34 Renata Veronica Perempuan Belum Administrasi
35 Efsyi Mardiansyah Laki-laki 1604210912210001
36 Kiara Asyfa Auriela Perempuan 1604214405200001
37 Aliya Mei Putri Perempuan 1604216605200001
38 Dafino Putra Gumay Laki-laki 1604210204200002
39 Muhammad Hasby Alriski Laki-laki 1604210704200001
40 Muhammad Fransisko Delviero Laki-laki Belum Administrasi
41 Muhammad Rapip Alfarizi Laki-laki 1604211110200001
42 Afnaya Alfaning Tyas Perempuan 1604215102200001
43 Muhammad Saputra Laki-laki 1604100510200001
44 Zelina Novita Sari Perempuan 1604216606200001
45 Fahri Ramadan Laki-laki 1604212705200002
46 Revina Mimtahul Jannah Perempuan 1604214507190001
47 Keken Alenta Paiser Gumay Perempuan 1604214611190001
48 Muhammad Zhaki Firdaus Laki-laki 1604210209190001
49 Naupal Alparo Laki-laki 1604210209190001
50 Merza Raditia Putra Laki-laki 1604215110190001
51 Kelvin Erlangga Laki-laki 1604212510190001
52 Nadia Perempuan 1604215001190001
53 Adel Delta Pratama Perempuan 1604211904190001
54 Hafizah Zalza Bella Perempuan 1604215409190001
55 Akilla Fitriani Julia Perempuan 1604210407190002
56 Nurdin Alamsyah Laki-laki 1604212811180001
57 Yesi Permata Sari Perempuan 1604215512180001
58 Elvando Nathan Bachdim Laki-laki 1604211211180001
59 Dhafiza Reldinka Perempuan 1604214608180002
61 Bryan Pradipta Fahrozi Laki-laki 1871161309180001
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA
2 BPD
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK)
4.A KADER PKK DESA
4.B BIDAN DESA
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bul

Gizi Kurang
Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua
Anak Orang Tua Anak
YA

0
8/24/2018 5.373 Piscesta Zalasva Perempuan 0
8/14/2020 3.397 Piscesta Zalasva Perempuan 0
12/25/2019 4.036 Eka Julianti Perempuan 0
5/19/2020 3.636 Okci Dimasari Perempuan 0
11/5/2019 4.173 Putri Sonia Marsella Perempuan 0
6/1/2019 4.603 Nur Suciati Perempuan 0
8/22/2019 4.378 Siti Dina Mariana Perempuan 0
10/3/2020 3.260 Disi Mardalena Perempuan 0
7/7/2021 2.501 Ira Kusumawati Perempuan 0
3/15/2021 2.814 Dewi Fatma Perempuan 0
6/25/2022 1.534 Erna Astita Perempuan 0
10/18/2021 2.219 Sella Anggraini Perempuan 0
9/11/2022 1.321 Anisa Sekarsari Perempuan 0
10/7/2020 3.249 Wefi Asmita Perempuan 0
2/8/2021 2.910 Surisnawati Perempuan 0
6/11/2021 2.573 Nepi Puspitasari Perempuan 0
6/30/2022 1.521 Wilita Efriani Perempuan 0
7/17/2022 1.474 Vera Sartika Perempuan 0
7/30/2022 1.438 Marshella Septiana Perempuan 0
1/10/2022 1.989 Ranti Puspitasari Perempuan 0
9/21/2022 1.293 Ice Trisnawati Perempuan 0
3/30/2023 0.773 Dina Astita Perempuan 0
9/8/2021 2.329 Dini Madarsih Perempuan 0
4/30/2021 2.688 Supiati Perempuan 0
5/28/2021 2.611 Ike Yuni Safitri Perempuan 0
7/1/2021 2.518 Restika Hayati Perempuan 0
11/18/2021 2.134 Retnaning Tyas Harsiwi Perempuan 0
6/18/2021 2.553 Aprita Widiana Perempuan 0
3/16/2021 2.811 Dela Widia Sari Perempuan 0
2/2/2021 2.926 Helen Saparinda Perempuan 0
6/30/2021 2.521 Marsheli Septiani Perempuan 0
9/9/2021 2.326 Yuni Arsih Perempuan 0
 9/14/2021 2.312 Rentyna Perempuan 0
12/9/2021 2.077 Mita Mayang Sari Perempuan 0
5/4/2020 3.677 Yuliana Perempuan 0
5/26/2020 3.616 Dita Istikoma Perempuan 0
4/2/2020 3.764 Lipi Andriani Perempuan 0
4/7/2020 3.751 Cici Oktapiah Perempuan 0
11/2/2022 1.178 Imil Agustin Perempuan 0
11/13/2020 3.148 Pegi Cipta Gustiana Perempuan 0
2/11/2020 3.904 Retnaning Tyas Harsiwi Perempuan 0
10/5/2020 3.255 Rina Terina Perempuan 0
6/5/2020 3.589 Rapika Zulni Indriyanti Perempuan 0
5/27/2020 3.614 Leni Lestari Perempuan 0
7/5/2019 4.510 Marlena Perempuan 0
11/6/2019 4.170 Fitriani,SE Perempuan 0
9/2/2019 4.348 Eva Herlina Perempuan 0
9/2/2019 4.348 Lusi Perempuan 0
10/11/2019 4.241 Juliana Perempuan 0
11/25/2019 4.118 Linda Purnama Sari Perempuan 0
1/10/2019 4.992 Yulismawati Perempuan 0
4/19/2019 4.721 Lupita Perempuan 0
9/14/2019 4.315 Susmiana Perempuan 0
7/4/2019 4.512 Literiani Perempuan 0
11/28/2018 5.110 Marlena Perempuan 0
12/15/2018 5.063 Mita Mayang Sari Perempuan 0
12/11/2018 5.074 Elpiani Perempuan 0
8/6/2018 5.422 Prentika Perempuan 0
9/13/2018 5.318 Meliani Perempuan 0

: .....................
: .....................
NGUNAN MANUSIA (KPM) : .....................
NG KELUARGA (TPK) : .....................
: .....................
: .....................
UARGA BERENCANA (KB) : .....................
LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)
Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0)
Gizi Kurang Gizi Buruk
TIDAK YA TIDAK
59 0 59
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pemantauan Tumbuh
Kembang Setiap Bulan
Stunting (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA
6 53 59
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 1 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 1 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 1 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 1 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)

0 59 0 59 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

BCG & Polio 1
Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan)
(3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

0 1 3 55 57
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0
1 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) %
Total Layanan
Cakupan
Layanan diterima
Layanan
Tidak
Lengkap
Lengkap

59 0 183 236 128.96%

1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 14
1 Mardian 2
2 Hendri R 1
3 Orba 1
4 Bobi 2
5 Dodi 3
6 Agus Nan Halim 3
7 Kurdiman Susanti Agustri
8 Ponedi Despi Oktasari
9 Juandi Pariyati
10 Budi Hardianto Rina Teriana
11 Irpan Efendi Yolanda Puspita Sari
12 Jhon Paizer Fitriani
13 Adi Candra Eva Herlina
14 Sapriansyah Putri Sonia Marsela
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA
2 BPD
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM)
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK)
4.A KADER PKK DESA
4.B BIDAN DESA
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB)
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Anak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
(0-59 bln) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
17.490411 14 0 14 0 14 0 14 0
3.9 1 1 1 1
3.1 1 1 1 1
2.0 1 1 1 1
2.3 1 1 1 1
3.2 1 1 1 1
3.0 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

: .....................
: .....................
MANUSIA (KPM) : .....................
: .....................
: .....................
: .....................
RENCANA (KB) : .....................
N KELUARGA BERESIKO STUNTING
Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan
(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
14 0 14 0 14
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan
Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA
0 14
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 14 0 112 112 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%