LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.R DENGAN ANEMIA APLASIA

OLEH :

Yolanda Tri Kurnia

KELOMPOK : G

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
 LAPORAN KASUS RESUME
Nama Mahasiswa : Yolanda Tri Kurnia
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2021
I. DATA FOKUS

a) Identitas
Nama Anak : An. R
TTL/Usia : 31-01-2021 / 9 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
PendidikanAnak : SD
Anak ke :2
Nama Ibu : Ny. T
Pekerjaan : Ibu RT
Pendidikan : SMA
Alamat : Padang
b) Diagnosa Medis

Anemia aplasia

c) Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal
a. Riwayat gestasi : G3P3A0H3
b. HPHT :-
c. Pemeriksaan kehamilan : bidan dan dokter
d. Frekuensi : teratur tiap bulan
e. Masalah waktu hamil : anak lahir sunsang
2. Intranatal
a. Tanggal persalinan : 31 01 2012
 b. BBL/PBL : 3100gram/48cm
c. Usia gestasi saat hamil :38 minggu
d. Tempat persalinan : Bidan
e. Pertolongan persalinan : normal
f. Pernyakit persalinan : tidak ada
3. Postnatal
Ibu mengatakan An. R menangis saat lahir dan diberikan Vitamin
dan imunisasi awal.
d) Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehtan Sekarang

1) Keluhan Utama
Anak pucat dan demam tinggi suhu 39C.
2) Keluhan Sebelum Dikaji
Pasien masuk RS Mdjamil padang tanggal 18 Mei 2021 melalui IGD
Rujukan RSUD Dhamasraya. Ibu pasien mengatakan pendarahan di
gusi anak dengan banyak ½ cc. Pasien sudah cek labor di RSUD
dengan hasil lab hb 3,5 g/dl, leukosit 0,53 103/mm3,tromosit tidak
terbaca dan Ht 8,6%. Saat di lakukan cek labor di RSUP Mdjamil
tanggal 18 Mei 2021 Hb 3.1 g/dl, leukosit 0,43 103/mm3, trombosit 2
103/mm3, Ht 8%. Sudah di lakukan tranfusi pada tanggal 19 Mei
2021 PRC 219 cc, tanggal 20 Mei 2021 PRC 252 cc, tanggal 21 mei
PRC 219 cc, dengan hasil labor hb 7 g/dl. tanggal 23 Mei PRC 275
cc dan hasil labor belum keluar.
3) Keluhan Saat ini
Saat dilakukan pengkajian tanggal 24 Mei 2021 jam 10.00 WIB Ibu
mengatakan anak masih demam dengang suhu 38C, ibu mengatakan
anak kurang nafsu makan dan pasien menghabiskan 1/4 diit yang
diberikan, anak tampak pucat, konjungtiva anemis, mukosa bibir
 kering, terdapat lebam di ekstremitas bawah, pendarahan gusi sudah
tidak ada. terpasang infus di ekstremitas atas dextra Nacl 0,9%. CRT
<3 dtk. Hasil labor 24 Mei 2021 Leukosit 12 103/mm3 , trombosit
280 103/mm3.

2. Riwayat Kesehtan Dahulu

Ibu mengatakan anak diketahui anemia aplasia sejak 3 bln yang lalu
dan sering masuk rumah sakit untuk tranfusi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai

penyakit yang sama, tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
hipertensi, diabetes maupun prnyakit menular.

e) Riwayat Imunisasi

Ibu mengatakan imunisasi anak lengkap.

f) Riayat Sosial

An. R diasuh oleh ayah dan ibunya. Keluarga An. R tinggal di

lingkungan yang bertetangga. An. R sering bermain dengan teman sebaya
disekitarnya dan bermain dengan kakak-kakaknya.

g) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. BB / PB : 33 Kg/ 147 cm
3. IMT : 15,2
4. TTV
a. Suhu : 38,0 °C
b. Nadi : 102x/menit
 c. Napas : 23x/menit
5. Kepala
a. Palpasi : kepala simetris, tidak terdapat benjolan
b. Lingkar kepala : Normal
c. Fontanela anterior : Tertutup
d. Rambut : Hitam dan tidak rontok
6. Mata : Bnetuk simetris kiri dan kanan, sclera tidak
ikterik, kongjungtiva anemis,dan
palpebra tidak ada edema.
7. Mulut : Mulut terlihat bersih, bibir pucat, dan
mukosa bibir kering. Gigi dan lidah bersih,
tidak ada pendarahan gusi
8. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip,
tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping
hidung
9. Telinga : Simetris, tidak ada pembengkakkan, dan
pendengaran baik.
10. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid
dan getah bening
11. Dada
a. Inspesi : Simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Icturs teraba di RIC V
c. Perkusi : batas jantung normal
 d. Auskultasi : Bunyi jantung reguller, tidak ada suara
tambahan
13. Paru-paru
a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : Tidak ada retraksi tidak ada pembengkakan
c. Perkusi : Terdengar sonor di lapang paru
d. Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler.
14. Ektremitas : Akral terasa hangat, CRT < dtk, teradapat
hematoma
15. Kulit : Tidak ada luka, turgor kulit kering, dan
Terdapat lebam
h) Pemeriksaan Psikososial

An. R sudah dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dan

teman sebayanya.. An. R juga sudah bisa menirukan kegiatan, serta
menjalankan perintah seperti mengambil barang yang di perintahkan.

i) Pemeriksaan Cairan

Intake : 5-6 gelas perhari

Output : BAK 5-6 kali sehari, BAB 1 kali sehari

j) Data Lingkungan

1. Karakteristik rumah : Rumah keluarga Ny.T adalah rumah dengan tipe

permanen,.

2. Karakteristik tetangga dan komunitas : Keluarga Ny. T tinggal di

lingkungan perdesaan yang banyak tetangga, sehingga keluarga mampu
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
 3. Mobilitas geografis keluarga : Keluarga Ny. T merupakan penduduk asli
dan tinggal di rumah sendiri. Tetapi keluarga jarang pindah-pindah.

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Ny. T sering

keluar membawa anaknya bermain keliling rumah dan berbincang
dengan tetangga sekitar

k) Pemeriksaan Spiritual

Keluarga Ny. T rajin melakukan ibadah sholat karena menurut Ny. T

hubungan dengan Tuhan sangat penting. Ny. T juga mengajarkan An. R
sholat dan mengaji.

l) Pemeriksaan penunjang

a. BMP tanggal 11-2-21 dengan hasil gambaran sumsum tulang

mendukung untuk anemia hemolitik
b. Laboratorium 19-05-21

Hematologi Hasil Normal

Hemoglobin 3.4 g/dl 12.0-15.0

Leukosit 0,27 103/mm3 4.5-13.5
Eritrosit 1,25 106/UL 4.00-5.40
Trombosit 87 103/mm3 150-450
Hematokrit 9% 35.0-49.0
Retikulosit 0.48 % 0.5-1.5
MCV 75 fL 80.0-94.0
MCH 27 pg 26.0-32.0
MCHC 36 % 32.0-36.0
Basofil 0% 0-2
Eosinofil 0% 1-4
Neutrofil 30 % 23-53
Limfosit 66 % 23-53
Monosit 4% 2-11
 Kimia Klinik Hasil Nilai normal

Total protrin 5.8 g/dl 6.6-8.7

Albumin 3.5 g/dl 3.8-5.0
Globulin 2.3 g/dl 1.3-2.7
Kalsium 8.0 g/dl 8.1-10.4
Ureum darah 19 mg/dl 10-50
Kreatinin darah 0.5 mg/dl 0.8-1.3
Asam urat 2.5 mg/dl 3.0-7.0
GDS 145 mg/dl 50-200
Natriumm 138 mmol/L 136-145
Kalium 3.7 mmol/L 3.5-5.1
klorida 105 mmol/L 97-111

m) Terapi obat

Ceftriaxon 2x1 gr

Ambroxol 3 x 15 mg

Paracetamol 3 x 500 mg (jika suhu > 38,5C

Prednisone tab 5 mg 3x4 tab

Asam folat 3x1 tab po

Tranfusi prc

n) Kebutuhan Dasar Sehari-hari

 No. Jenis Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Makan 3 Kali Sehari 3 Kali Sehari

(1 porsi centong MB = 1700 KKal
nasi+sayur+lauk)

2. Minum 7-6 gelas sehari 4-5 gelas sehari

3. Eliminasi BAK 5-6 kali BAK 3-4 kali

sehari, BAB 1 sehari, saat
kal1 sehari pengkajian ibu
mengatakan anak
tidak BAB sejak 2
hari yang lalu

4. Tidur 10-13 jam perhari 10 jam perhari

5. Bermain Ya tidak

ASUHAN KEPERAWATAN

A. ANALISIS DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Penurunan Perfusi perifer tidak

kosentrasi HB efektif
- Ibu mengatakan anak
malas makan, dan
anak sering kelelahan
DO:
- Anak tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- HB 7 g/dl
- Trombosit 12.000
- Leukosit 280.000

2. DS: Keengganan Deficit nurisi

untuk makan
- Ibu mengatakan anak
kurang nafsu makan
dan hanya
 menghabiskan ¼
porsi makanannya
- Ibu mengatakan anak
letih dan lesu
DO:
- BB = 33kg
- TB = 147
- IMT: 15,2
- Anak tampak tidak
menghabiskan
makananya
- Anak tampak pucat

3. DS: Ketidakadekuatan Resiko infeksi

pertahanan tubuh
- ibu mengatakan anak sekunder
demam sejak 2 hari yang (penurunan
lalu 38C hemogobln)
- ibu mengatakan anak
tidak menghabiskan porsi
makanan
DO :
- Hb 7 g/dl
- Leukosit 0.27 103/mm3
- Suhu 38C
- Anak tampak pucat

4. DS : Proses infeksi Hipertermi

1. Ibu mengatakan anak
deman sejak 2 hari yang
lalu
2. Ibu mengatakan badan
anak terasa panas
3. Ibu sudah memberikan
paracetamol
DO :
1. Suhu 38C
 2. Akral teraba panas

3. Mukosa bibir kering

4. Nadi 102 x/mnt

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan kosentrasi HB

2. Deficit nutrisi b.d keengganan untuk makan

3. Resiko infeksi d.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan

hemogobln)

4. HIpertermi berhubungan dengan proses infeksi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1. Perfusi perifer tidak Luaran utama: Perfusi perifer Perawatan sirkulasi

efektif Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam maka
Perfusi perifer
Meningkat dengan kriteria hasil:
1. Warna kulit pucat
membaik
2. CRT membaik
3. Akral membaik
4. Turgor kulit membaik
Observasi
1. Periksa sirkulasi
perifer(mis. Nadi perifer,
edema, pengisian
kalpiler, warna, suhu,
angkle brachial index)
2. Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar
 kolesterol tinggi)
3. Monitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
1. Hindari pemasangan
infus atau pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
Edukasi
1. Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak
ikan, omega3)
Manajemen Sensasi Perifer
Observasi
1. Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
2. Periksa perbedaan
sensasi tajam atau
tumpul
3. Periksa perbedaan
sensasi panas atau
dingin
4. Monitor terjadinya
parestesia, jika perlu
5. Monitor perubahan kulit
6. Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
1. Hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya
(terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
 1. Anjurkan penggunaan
termometer untuk
menguji suhu air
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika
perlu
2. Resiko Infeksi Luaran utama: Tingkat infeksi Pencegahan infeksi
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam maka
Tingkat infeksi Menurun 1. Monitor tanda dan gejala
dengan kriteria hasil: infeksi lokal dan
sistemik
1. Demam menurun Terapeutik
2. Kemerahan menurun
1.
3. Nyeri menurun Batasi jumlah
4. Bengkak menurun pengunjung
2.
5. Kadar sel darah putih Pertahankan teknik
membaik aseptik
Edukasi
1.
Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2.
Ajarkan cara cuci tangan
dengan benar
3.
Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka
4.
Anjurkan peningkatan
nutrisi, cairan
 3. Hipertermia Luaran utama: termoregulasi Manajemen hipertermia
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam maka Observasi
termoregulasi membaik dengan
1. Identifikasi penyebab
kriteria hasil:
hipertermia (mis.
1. Menggigil membaik
Terpapar lingkungan
2. Suhu tubuh membaik
panas penggunaan
3. Suhu kulit membaik
incubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan pakaian
3. Basaho dan kipaso
permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
6. Lakukan pendiginan
eksternal
7. Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
8. Baatasi oksigen bila
perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Kolaborasi cairan dan
elektrolit

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

N No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Senin, 24 mei Perfusi perifer 1. Mengobservasi S:

2021 tidak efektif b/d status
penurunan hidrasi(kelembaba - Ibu Pasien
 konsenterasi Hb n membran Mengatakan
mukosa). badan anaknya
2. Mengkaji TTV terasa letih lemah
Pasien - Ibu Pasien
3. Memonitor hasil mengatakan
laboratorium kepala anaknya
pusing

O:
- Pasien tampak
lemah
- Pasien tampak
pucat
- CRT < 3 detik
- Hb terbaru tidak
dketahui
- Trombosit :
12.000 mm3
- Akral teraba
hangat
- S: 38ºC
A:Masalah belum
teratasi: Perfusi
perifer tidak efektif
b/d penurunan
konsenterasi Hb
P:Intervensi
dilanjutkan:
Mengobservasi
status
hidrasi(kelembaban
membran mukosa),
Memonitor hasil
labor.

2 Resiko Infeksi 1. Memonitor tanda S:

. dan gejala infeksi
lokal dan sistemik - ibu pasien
mengatakan
 2. Membatasi jumlah anaknyaterasa
pengunjung letih lemah
3. Mempertahankan
teknik aseptic O:
4. Mengajarkan cara
- Leukost: 280
cuci tangan dengan
- Pasien tampak
benar
lemah
- Pasien tampak
pucat
- Mukosa bibir
kering
- Suhu : 38C

A: Masalah belum
teratasi: teratasi :
resiko infeksi
P:Intervensi
dilanjutkan:
membatasi jumlah
pengunjung,
memonitor tanda
dan gejala infeksi
lokal

3 Hipertermia 1. Memonitor suhu S:

tubuh
2. Memonitor kadar - Ibu mengatakan
elektrolit anak masih
3. Menganjurkan demam
melonggarkan O:
pakaian
4. Menganjurkan - Suhu : 37,5C
kompres hangat - RR : 24 x/mnt
5. Menganjurkan - Nadi 120 x/mnt
minum air - Kulit teraba
hangat
A: masalah belum
teratasi : hipertermi
P : intervensi
dilanjutkan:
memonitor kadar
elektrolit.