10/28/2017 tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.

php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/#
PERJANJIAN
ANTARA
PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
DENGAN
PESERTA TUGAS BELAJAR/PENERIMA BANTUAN TUGAS BELAJAR

TENTANG

PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN PESERTA TUGAS BELAJAR SDM KESEHATAN

DI UNIVERSITAS AIRLANGGA

NOMOR :HK.03.01/2/12572/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Lima Bulan Oktober tahun Dua Ribu Tujuh Belas (25/10/2017, 2017)
bertempat di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suhartati, S.Kp.M.Kes

NIP : 196007271985012001
Pangkat, golongan ruang : Pembina Utama Madya/IVd
Jabatan : Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDMK
Unit Kerja : Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan
Alamat Kantor : Gedung Badan PPSDM Kesehatan, Jl. Hang Jebat III/F3
Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

Bertindak untuk dan atas nama Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan (BPPSDM Kesehatan) yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ,
Nama : Dina Palayukan Singkali
NIP : 1983-12-15-2009-02-2-003
Tempat, Tgl Lahir : Paniki/1983-12-15
Pangkat, golongan ruang : Penata/IIIc
Unit Kerja : RUMAH SAKIT DAERAH
MADANI
Alamat Kantor : RUMAH SAKIT DAERAH
MADANI

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai peserta tugas belajar/penerima bantuan tugas belajar
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Dengan terlebih dahulu memperhatikan :
1. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara;
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK/2008 tentang Beasiswa yang Dikecualikan Dari Obyek
Pajak Penghasilan;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Tugas Belajar Sumber
Daya Manusia Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/H.V/SK/258/2017 tanggal 28
September 2017 tentang Penetapan Penerima Bantuan Biaya Pendidikan Tugas Belajar Bagi Sumber
Daya Manusia Kesehatan di Lingkungan Kementerian Kesehatan dan Berasal dari Pemerintah Daerah
Tahun 2017; .

http://tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/# 1/6
10/28/2017 tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/#
Berdasarkan pertimbangan dasar hukum diatas, PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian Penerimaan
Bantuan Tugas Belajar Sumberdaya Manusia Kesehatan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah sebagai kesepakatan bagi PARA PIHAK dalam rangka
Penyelenggaraan Pendidikan Peserta Program Tugas Belajar /Penerima Bantuan Tugas Belajar
Sumber Daya Manusia Kesehatan.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk menjamin pelaksanaan penyelenggaraan program tugas belajar
Sumber Daya Manusia Kesehatan berjalan dengan baik dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK;

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Perjanjian yang dilakukan oleh para pihak meliputi:

1. Pembiayaan pelaksanaan tugas belajar SDM Kesehatan;
2. Pelaksanaan tugas belajar.

PASAL 3
PEMBIAYAAN

(1) PIHAK PERTAMA membayarkan bantuan biaya penyelenggaraan tugas belajar berupa biaya
pendidikan dan non pendidikan atas pelaksanaan tugas belajar PIHAK KEDUA sejak ditetapkan
sebagai peserta tugas belajar Kemenkes.
(2) PIHAK KEDUA melaksanakan program pendidikan tugas belajar pada:
a. Universitas : UNIVERSITAS AIRLANGGA
b NIM/NPM : 131714153597
c. Jenjang : SII
d. Fakultas : FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
e. Program Studi : KEPERAWATAN JIWA
f. Peminatan : KEPERAWATAN JIWA
g. Lama studi Akademik : VI Semester (sesuai kurikulum)
h. Mulai pendidikan : Bulan 08 Tahun 2017

(3) Biaya pendididikan yang dimaksud pada ayat (1) merupakan besaran Biaya Pendidikan yang
dibayarkan olehPIHAK PERTAMA ke institusi pendidikan sesuai dengan pola tarif resmi di setiap
institusi pendidikan.
(4) Biaya non pendidikan yang dimaksud pada ayat (1) merupakan biaya bantuan tugas belajar yang
diberikan kepada PIHAK KEDUA berupa:
a. biaya hidup dan biaya operasional;
b. uang buku dan referensi;
c. biaya transportasi kedatangan/kepulangan;
d. d. uang harian kedatangan/kepulangan, masing-masing 1 hari; dan
e. biaya riset/penelitian
(5) Besaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan (4), mengacu pada standar biaya
masukan, dan aturan lainnya serta disesuaikan dengan ketersediaan dana dan sesuai standar
biaya masukan pada Tahun Anggaran Berjalan.
(6) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan studi dalam rentang waktu masa
studi/kurikulum yang telah ditetapkan, maka PIHAK KEDUA akan menanggung sendiri biaya
penyelesaian studinya.
(7) Apabila karena suatu hal PIHAK KEDUA telah membayarkan biaya pendidikan kepada institusi
pendidikan menggunakan uang pribadi, maka PIHAK KEDUA dapat meminta penggantian dana

http://tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/# 2/6
10/28/2017 tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/#
pendidikan yang dikeluarkan kepada institusi pendidikan setelah PIHAK PERTAMA
membayarkan biaya pendidikan kepada institusi pendidikan..

PASAL 4
MEKANISME PEMBAYARAN

(1) Biaya non pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (4) dibayarkan ke PIHAK
KEDUA setelah PIHAK KEDUA menyerahkan beberapa syarat kepada PIHAK PERTAMA sebagai
berikut:

a. syarat pembayaran biaya hidup dan biaya operasional dan uang buku/referensi:
- Isi dan upload Kartu Rencana Studi (KRS) semester berjalan;
- Isi dan upload Kartu Hasil Studi (KHS) semester sebelumnya.
b. syarat pembayaran uang harian kedatangan, dan biaya transportasi kedatangan: - Surat
Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)(Format Pusat Peningkatan Mutu SDMK);
- Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) mengenai kebenaran biaya perjalanan
kedatangan (diatas materai 6.000);
- tiket atau bukti pertanggungjawaban yang sah.
c. syarat pembayaran uang harian kepulangan, dan biaya transportasi kepulangan:
- hard copy dan soft copy ijasah;
- surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)(Format Pusat Peningkatan Mutu SDMK);
- surat keterangan lulus dari institusi pendidikan;
- surat pengembalian dari institusi pendidikan yang ditujukan ke unit kerja asal dan
ditembuskan ke Badan PPSDM;
- surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) mengenai kebenaran biaya perjalanan
kepulangan (diatas materai 6.000).
- tiket atau bukti bayar yang sah perjalanan;dan
d. syarat pembayaran biaya penelitian/riset;
- proposal penelitian yang telah diseminarkan dan ditandatangani pembimbing dan penguji.
- rencana anggaran biaya penelitian yang telah ditandatangani oleh pembimbing dan peserta.
- SPTJM kebenaran riancian biaya penelitian (diatas materai 6.000).
(2) PIHAK KEDUA dapat menerima biaya non pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat
(4) harus mempunyai rekening pada bank yang terpisah dari rekening untuk keperluan lainnya,
dengan mencantumkan:

Nama Pemilik Rekening : DINA P SINGKALI

Nomor Rekening : 006001018977538
Nama Bank : BRI
Cabang : cabang palu
NPWP : 15646695583100
(3) Mekanisme pembayaran dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk:

a. mendapat KHS semester sebelumnya dan KRS semester berjalan PIHAK KEDUA selama
melaksanakan pendidikan yang diupload setiap semester pada sistem informasi tugas belajar;
b. mendapat informasi tentang perkembangan pendidikan PIHAK KEDUA terkait drop out,
perpanjangan masa studi, cuti kuliah karena sakit (apabila sangat terpaksa); dan
c. menerima salinan bukti setoran kelebihan pembayaran (Surat Setor Pengambalian Belanja/SSPB)
yang telah dibayarkan PIHAK KEDUA ke kas negara jika ada pengembalian dana ke kas negara.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. membayarkan biaya sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 ayat 4 bagi PIHAK KEDUA; dimaksud
pada Pasal 3 bagi PIHAK KEDUA;
b. memberikan informasi mekanisme pembayaran biaya pendidikan dan non pendidikan PIHAK
KEDUA;
c. memonitor pelaksanaan tugas belajar PIHAK KEDUA; dan
http://tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/# 3/6
10/28/2017 tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/#
d. Menyampaikan semua ketentuan dan syarat-syarat tugas belajar agar diketahui PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KEDUA berhak untuk:
a. memperoleh bantuan biaya tugas belajar berupa: biaya pendidikan melalui institusi pendidikan,
biaya hidup, biaya bantuan buku/referensi, satu kali biaya kedatangan dan kepulangan selama
tugas belajar dengan besaran sesuai Peraturan Menteri Keuangan tentang standar biaya masukan
tahun berjalan;
b. menerima bantuan biaya penelitian/riset sesuai kemampuan atau alokasi DIPA PIHAK PERTAMA.
c. Batas pembayaran biaya hidup & biaya operasional dan Uang buku/referensi diberikan sampai
dengan peserta dinyatakan lulus dengan yudisium (sesuai masa kurikulum).
d. Bagi peserta yang mengambil cuti akademik tidak diberikan hak atas biaya pendidikan dan non
pendidikan selama cuti. (4) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. melaksanakan tugas belajar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. melaporkan perkembangan akademik berupa :
- Kartu Hasil Studi (KHS) semester sebelumnya yang diupload dalam sistem informasi;
- Kartu Rencana Studi (KRS) semester berjalan yang di upload dalam sistem informasi;
- Surat perpanjangan masa pendidikan apabila melampaui masa pendidikan normal
- Menyampaikan rencana anggaran biaya penelitian, surat pertanggunjawaban mutlak serta
proposall penelitian yang telah ditanda tangani pembimbing dan penguji dikirim ke PIHAK
PERTAMA;
- Menyampaikan surat keterangan drop out apabila dinyatakan drop out oleh institusi pendidikan
dikirim ke PIHAK PERTAMA;
- Menyampaikan hasil skripsi/tesis/disertasi atau tugas akhir, ijasah legalisir,transkrip nilai
legalisir dan tanda bukti lulus kepada PIHAK PERTAMA.

- Mengisi data kelulusan, tanggal Mulai Melaksanakan Tugas setelah kembali ke unit kerja
dalam sistem informasi tugas belajar.
c. kembali ke unit kerja asal, setelah berakhirnya masa tugas belajar;
d. melapor secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA, pimpinan unit kerja, Dinas Kesehatan Provinsi
paling lambat tiga puluh (30) hari setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan tugas belajar atau berakhir
masa melaksanakan tugas belajar
e. Mengupload Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) pasca tugas belajar dan mengisinya
dalam Sistem informasi Tugas Belajar ;
f. Melaksanakan ikatan dinas di unit kerja asal paling sedikit dua kali masa tugas belajar (2N) yang
dinyatakan surat pernyataan bermaterai; ;
g. membayar ganti rugi atas biaya pendidikan ke kas negara yang telah dikeluarkan PIHAK
PERTAMA;
h. bagi penerima bantuan tugas belajar yang berasal dari daerah selain persyaratan sebagaimana
disebutkan diatas juga harus menyerahkan SK Tugas belajar kepada PIHAK PERTAMA; dan
i. tidak mendapatkan hak melakukan cuti akademik, kecuali dengan alasan persalinan atau sakit
yang lama dengan melampirkan surat keterangan dokter rumah sakit pemerintah dan persetujuan
pimpinan unit kerja serta diberikan paling banyak 1 (satu) kali selama mengikuti tugas belajar.

PASAL 6
PENGHENTIAN PEMBERIAN BANTUAN TUGAS BELAJAR

(1) Penghentian biaya penyelenggaraan Tugas Belajar oleh PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK KEDUA:
a. telah lulus yang dinyatakan dengan yudisium;
b. berhenti dari pendidikan/tidak mengikuti perkuliahan selama-lamanya 2 (dua) bulan;
c. terdapat bukti tidak memenuhi persyaratan tugas belajar;
d. dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
e. tidak melaporkan perkembangan tugas belajar meskipun telah diberi peringatan;
f. tidak sehat jasmani dan rohani yang dinyatakan oleh tim penguji kesehatan yang mengakibatkan
PIHAK KEDUA tidak mungkin menyelesaikan program tugas belajar sesuai waktu yang ditentukan
g. pindah institusi pendidikan dan/atau peminatan yang telah ditentukan; dan/atau
h. tidak dapat menyelesaikan pendidikan sesuai dengan jangka waktu yang telah ditetapkan.

(2) Hal-hal yang menyebabkan dihentikannya pemberian biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a, huruf b, dan huruf i dibuktikan dengan keterangan tertulis dari institusi pendidikan.

http://tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/# 4/6
10/28/2017 tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/#
huruf a, huruf b, dan huruf i dibuktikan dengan keterangan tertulis dari institusi pendidikan.

PASAL 7
SANKSI

(1) PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi administratif berupa : a.
teguran tertulis;
b. sanksi disiplin PNS;
c. penghentian biaya pendidikan;
d. pengembalian biaya pendidikan;dan atau.
e. tidak boleh mengikuti tugas belajar kembali.
(2) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d berupa pengembalian biaya pendidikan
sebesar 10 (sepuluh) kali biaya yang telah dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA bagi peserta :
a. pindah diluar program studi dan atau perguruan tinggi yang ditentukan;
b. berhenti bukan atas pertimbangan akademis; dan/atau
c. berhenti setelah dinyatakan diterima sebagai peserta sepanjang setelah ada biaya pendidikan yang
dikeluarkan
d. tidak dapat menyelesaikan tugas belajar setelah diberikan masa perpanjangan tugas belajar 1
tahun dan perpanjangan dengan status ijin belajar 1 tahun.
(3) Pengembalian biaya pendidikan sebagaimana dimaksud ayat (2) disetorkan oleh PIHAK KEDUA ke kas
negara dan menyerahkan salinan bukti setor tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
FORCE MAJEURE

(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang
tercantum dalam Perjanjian ini yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan
PARA PIHAK yang digolongkan sebagai force majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure antara lain adanya bencana alam (gempa bumi,
taufan, banjir, dan lain-lain), wabah penyakit, perang, peledakan, revolusi, huru-hara, dan
kekacauan ekonomi/moneter yang berpengaruh pada Perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi force majeure maka Pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan
kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah terjadinya force
majeure untuk diselesaikan secara musyawarah.
(3) Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak menghapuskan Perjanjian,
dan berdasarkan kesiapan kondisi, PARA PIHAK dapat melangsungkan kerja sama sebagaimana
mestinya.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat di antara
PARA PIHAK, diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai kesepakatan,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

PASAL 10 JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK sampai dengan selesai masa
tugas belajar.

(2) Perjanjian ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada ketentuan peraturan perundang-
undangan atau kebijakan pemerintah yang mengakibatkan tidak memungkinkan berlangsungnya
Perjanjian ini.

PASAL 11
5/6
10/28/2017 tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/#
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan yang harus dikirim oleh PARA PIHAK kepada yang
berkaitan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis melalui korespondensi dengan alamat
sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA
Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan
Alamat : Jl. Hang Jebat III, Blok F.3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021)7258022
Email : dikjut.pustanser@gmail.com
Faksimili : (021)725 8057
U.p : Kepala Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan

PIHAK KEDUA
Alamat :
JL. THALUA KHONCHI.KOMP RS MADANI NO. 18
Kota Palu
Sulawesi Tengah
Telepon : 08114565381 Email :
supirno88@gmail.com Faksimili :

(2) Perubahan atas informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus segera diberitahukan secara
tertulis kepada Pihak lainnya dan mulai berlaku sejak diterimanya pemberitahuan yang dibuktikan
dengan tanda terima atas pemberitahuan tersebut.

PASAL 12
PERUBAHAN/ADDENDUM

Apabila diperlukan, perubahan terhadap hal yang dipandang perlu atau belum diatur dalam Perjanjian Tugas
Belajar ini dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan dituangkan secara tertulis dalam
suatu perubahan/addendum perjanjian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai cukup yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Suhartati, S.Kp, M.Kes Dina Palayukan Singkali

NIP 196007271985012001 NIP. 1983-12-15-2009-02-2-003

MENGETAHUI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Dr. Tintin Sukartini, SKp.,M.Kes

NIP 197212172000032001

http://tubel.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php/private/rekening/peserta-surat_perjanjian/#

6/6