BERITA ACARA SERAH TERIMA

SERAGAM DAN KELENGKAPAN SEKOLAH

Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Lima Bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : YUSRAN, S.Pd., M.Si

NIP : 19680514 199903 1 001
Jabatan : Koordinator ATS Kabupaten Mamasa

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : RUDY DEMMALONA, S.Pd., MM

NIP : 19710307 200502 1 003
Jabatan : Ketua MKKS SMA (Ka. SMAN BALLA)
Alamat : Balla Kab. Mamasa
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak bersepakat melakukan serah terima seragam dan perlengkapan sekolah
sebagai mana data berikut :

SERAGAM DAN KELENGKAPAN

NO JENJANG SEKOLAH KETERANGAN
BAJU & ALAT
TAS SEPATU
CELANA TULIS
1 SD
2 SMP 2 2 2 2 Baju Seragam & Pramuka

3 SMA (Pa) 3 3 3 3 Baju Seragam & Pramuka

4 SMA (Pi) 1 1 1 1 Baju Seragam & Pramuka

5 SMK (Pa) 9 9 9 9 Baju Seragam & Pramuka

6 SLB Baju Seragam & Pramuka

7 PKBM 30 30 30 Paket A, B dan C

JUMLAH

Demikian Berita Acara Serah Terima Seragam dan perlengkapan sekolah ini dibuat
dengan sebenarnya pada tanggal tersebut di atas untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

RUDY DEMMALONA, S.Pd., MM YUSRAN, S.Pd., M.Si

NIP. 19710307 200502 1 003 NIP. 19680514199903 1001