Blangko Tahun 2023

YAYASAN ASHSHIDDIQIYYAH BLAMBANGAN
SMK PELAYARAN DEMAK

BOARDING SCHOOL
Jl. Diponegoro No. 1 Rt 02 Rw 06 Jogoloyo NoTelp/Fax : (0291) 691 0160 AHU-1922.AH.01.04 Tahun 2011
Wonosalam Demak Kode Pos 59571 No. Hp : 082 236 502 921 NPSN :20362083 NIS : 400380
smk_pelayaran_demak@yahoo.com : 081325 134 579 NSS : 322032111040 ISO: ID 12/02123
www.smkpelayaran-demak.sch.id
Demak, 28 April 2023
Nomor : 097/SMK-PD/IV/2023 Kepada Yth.:

Sifat : Kepala Dinas Pendidikan dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Pencairan
Hibah Daerah (BOSDA). di –
SEMARANG
Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor:

422.7/05954 tanggal 27 April 2023, bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan Hibah Daerah (BOSDA) dimaksud dengan
persyaratan sebagaimana terlampir. Selanjutnya penyaluran dana hibah
dimaksud agar ditransfer ke Lembaga Penerima Hibah Provinsi Jawa
Tengah pada Bank Jateng Cabang Demak pada nomor rekening 3-031-
41237-3 (copy buku tabungan terlampir).
Demikian untuk menjadikan maklum.
Kepala SMK Pelayaran Demak

Kab. Demak
Aisyatus Sa’adah, S.H, M.H

SMK PELAYARAN DEMAK
BOARDING SCHOOL
KWITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : “dua puluh delapan juta tiga ratus tujuh puluh lima puluh ribu
rupiah”
Guna membayar : Hibah Daerah (BOSDA) Kepada SMK Pelayaran Demak
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023
Semarang, Mei 2023

Nomor Rekening : 3-031-41237-3

Atas nama : SMKS PELAYARAN DEMAK (BOSDA)
Bank Jateng Cabang Demak
SMK PELAYARAN DEMAK
BOARDING SCHOOL
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BELANJA HIBAH DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK Pelayaran Demak,menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023 sesuai Naskah PerjanjianHibah Nomor 422.7/05954 dan
097/SMK-PD/IV/2023 tanggal 27 April 2023.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
pada lembaga/organisasi penerima untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Demak, 28 April2023

Kab. Demak
Meterai
Rp. 10.000,-
PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

SMK PELAYARAN DEMAK
BOARDING SCHOOL
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Aisyatus Sa’adah, S.H, M.H

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMK Pelayaran Demak
Alamat Lembaga : Jln. Diponegoro No. 1 Rt 02 Rw 06 Jogoloyo Wonosalam Demak
Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah nomor
422.7/05954 dan 097/SMK-PD/IV/2023 tanggal 27 April 2023 menyatakan bahwa saya :
a. akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah;
c. melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah
Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demak, 28 April2023
Kepala SMK P[elayaran Demak

Kab. Demak
Meterai
Rp. 10.000,-

SMK PELAYARAN DEMAK
BOARDING SCHOOL
FOTOCOPY REKENING SEKOLAH BOSDA
Fotocopy rekening tempel disini

SMK PELAYARAN DEMAK
BOARDING SCHOOL
FOTOCOPY NPWP SEKOLAH
Fotocopy KTP tempel disini

SMK PELAYARAN DEMAK
BOARDING SCHOOL
KETENTUAN PEMBUATAN BERKAS PENCAIRAN DANA BOSDA

I. BerkasPencairandibuatrangkap3 (tiga),
denganketentuansebagaiberikut :
a. Gandake– 1, terdiridari :
1) PermohonanPencairan Dana HibahtanpaMeterai.
2) KuitansibermeteraiRp. 10.000,- di KepalaSekolah
3) SPTJM Hibah Daerah bermeteraiRp. 10.000,-
4) PaktaIntegritasbermeteraiRp. 10.000,-
5) Rekapitulasi RAB dan RAB BOSDATahun 2022
6) Foto Copy Rekening BOSDA (Harus menggunakan
Rekening BOSDA Tahun 2022yang terdaftar di
Cabdin / Dinas Induk dan Rekening masih aktif).
7) Foto Copy NPWP Sekolah.
b. Gandake - 2, terdiridari :
1) PermohonanPencairan Dana HibahtanpaMeterai
2) KuitansibermeteraiRp. 10.000,- di KepalaSekolah
3) SPTJM Hibah Daerah bermeteraiRp. 10.000,-
4) PaktaIntegritasbermeteraiRp. 10.000,-
5) Rekapitulasi RAB dan RAB BOSDA Tahun 2023
6) Foto Copy Rekening BOSDA.
7) Foto Copy NPWP Sekolah.
c. Gandake- 3 disusunsepertiGanda 1,semuanyatanpa
materai.
II. NPHD diberi tanggal 27 April2023.

III. Surat permohonan pencairan, SPTJM Hibah Daerah, Pakta
Integritas, RAB agar diberi tanggal 28 April 2023.
IV. Kuitans agar diberi bulan Mei 2023, tanggal agar dikosongi.
SMK PELAYARAN DEMAK
BOARDING SCHOOL
Berkastersebutdiatasmasing-
masinggandadisteplesmenjadisatuberkas.
NPHD DAN BERKAS PENCAIRAN AGAR DIKUMPULKAN KE

CABANG DINAS PENDIDIKAN MASING-MASING WILAYAH
SELAMBAT-LAMBATNYA TANGGAL 28April 2023.

Blangko Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN ASHSHIDDIQIYYAH BLAMBANGAN

SMK PELAYARAN DEMAK

Demak, 28 April 2023

Nomor : 097/SMK-PD/IV/2023 Kepada Yth.:

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor:

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala SMK Pelayaran Demak

Aisyatus Sa’adah, S.H, M.H

Semarang, Mei 2023

Nomor Rekening : 3-031-41237-3

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala SMK Pelayaran Demak

Aisyatus Sa’adah, S.H, M.H

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Aisyatus Sa’adah, S.H, M.H

Kepala SMK P[elayaran Demak

Aisyatus Sa’adah, S.H, M.H

FOTOCOPY REKENING SEKOLAH BOSDA

Fotocopy rekening tempel disini

FOTOCOPY NPWP SEKOLAH

Fotocopy KTP tempel disini

KETENTUAN PEMBUATAN BERKAS PENCAIRAN DANA BOSDA

II. NPHD diberi tanggal 27 April2023.

NPHD DAN BERKAS PENCAIRAN AGAR DIKUMPULKAN KE

Anda mungkin juga menyukai