Dengan hormat,
Melalui surat ini, Kami selaku Kepala Madrasah/Sekolah berikut ini:
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
( ............................................................ ) Kariaman
NIP: .................................................. NIP: 198210302005011002
Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah dalam Surat maupun Lampiran, harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.