Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : IWAN
Umur : 39 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : LR. MAKMUR SUNGSANG III KEC. BANYUASIN II KAB. BANYUASIN

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : NASRUN
Umur : 34 TAHUN
Pekerjaan : NELAYAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : LR. BUYUT SUNGSANG I KEC. BANYUASIN II KAB. BANYUASIN

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan /
Serempet menyerempet antara Mobil pribadi "BG 1815 JP" yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama)
dengan Sepeda yang dikenderai oleh anak Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara
"SEPEDA" luka ringan pada bagian muka, sikut, dan lutut, yang terjadi Pada Hari Sabtu, 12 Agustus
2023. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan
dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Serempet menyerempet
itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak
dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan
mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan
sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh
dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai

Sungsang, 15 Agustus 2023

Pihak I Pihak II

(IWAN) (NASRUN)

Saksi-Saksi
1. 2.

(SAM) (SANTI)