Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABADI RAHMAN


Tempat, tanggal lahir : PALEMBANG, 19 NOVEMBER 1988
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakir : (S1) ILMU PENDIDIKAN ISLAM
Alamat : JL. TANJUNG SARI 1 NO 94 RT 28 RW 06 KELURAHAN BUKIT SANGKAL
KECAMATAN KALIDONI PALEMBANG
Nomor Telp./Handphone : 0812-7307-8956
(yang bisa dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Palembang, Desember 2022

ABADI RAHMAN

Anda mungkin juga menyukai