SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rusmala Dewi

Tempat, tanggal lahir : Aremantai, 27 Februari 1970
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Syariah/Peradilan Agama
Alamat : Desa Gunung Kembang, Kec.Manna, Kab. Bengkulu Selatan
Nomor Telp./Handphone : 081373917313

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Manna, 26 Desember 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

( Rusmala Dewi )