SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Farizal
Tempat, tanggal lahir : Padang Rubek, 28 Oktober 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 PAI
Alamat : Padang Rubek Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya
Nomor Telp./Handphone : 0822-4667-9061
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Padang Rubek, 03 Januari 2023

Meterai
Rp. 10.000,-

(Farizal)