SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rozah
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Dalam, 12 Maret 1995
Alamat : Gampong Padang Rubek Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya

Sesuai dengan Data diatas selaku Pemilik, Bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Pangkalan Elpiji 3 Kg dengan nama :

Pangkalan : UD. BERKAH RASEUKI

Alamat kedudukan : Gampong Pulo Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya

Menyatakan bahwa kami sanggup membiayai seluruh sarana dan fasilitas serta
dokumen administrasi sesuai dengan standard yang ditentukan oleh Keagenan
Elpiji 3 Kg PT. Putroe Mandiri Gah dan bersedia memenuhi ketentuan Perundang-
undangan, peraturan PT. Pertamina Patra Niaga maupun Pemerintah Daerah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa
paksaan, dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Nagan Raya, 30 April 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( ROZAH )